LA
SALUD ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL
Laurell,
Asa Cristina
Revista Latinoamericana de
Salud, 1981, 2(1): 7-25.
A finales de
los sesenta surge como resultado de la crisis social, política y económica, así
como de la medicina misma, una corriente de pensamiento médico crítico que
cuestiona el carácter puramente biológico de la enfermedad y de la práctica
médica dominante y propone que el proceso salud-enfermedad puede ser analizado
con éxito como un hecho social. Corresponde a esta corriente, en principio,
demostrar el carácter histórico del proceso salud-enfermedad, definir con
precisión su objeto de estudio y fijar sus propuestas referidas al problema de
la determinación de aquel proceso.
Se muestra cómo
la historicidad del proceso salud-enfermedad se revela en los cambios que se
dan a través del tiempo en el perfil epidemiológico y que no se explican por
los cambios biológicos ocurridos en la población ni por la evolución de la
práctica médica. Así mismo, en carácter social se verifica en la comparación de
los perfiles epidemiológicos de países que tienen distinto nivel de desarrollo
de fuerzas productivas y relaciones sociales de producción. Finalmente, se
demuestra el hecho de que las diferentes clases sociales de una misma sociedad
se enferman y mueren de modo distinto.
Se establece
que el objeto de estudio de la medicina clínica se distingue del objeto de
estudio que permite aprender la salud-enfermedad como un proceso social. Así,
se propone que el objeto de la epidemiología crítica es el proceso de salud
enfermedad de un grupo (en cuanto modo específico de desarrollo del proceso
biológico de desgaste y reproducción, con sus momentos particulares y
diferenciales de enfermedad). Sin embargo, no es el proceso salud-enfermedad de
cualquier conglomerado de individuos sino de un grupo construido a partir de
sus características sociales definidas por una teoría de lo social. Se apunta
que el proceso salud-enfermedad tienen carácter social tanto por ser
socialmente determinado cuanto por ser en sí mismo un proceso social.
Se revisan
algunas proposiciones acerca de la causalidad de la enfermedad sostenidas por
la epidemiología dominante. Se intenta demostrar, de igual manera, las
limitaciones de la multicausalidad derivadas de su posición agnóstica, y de
ésta y de los planteamientos de la epidemiología social basadas en su
biologización de lo social. Se propone, por último, que la determinación y la
distribución del proceso salud-enfermedad pueden ser abordadas fecundamente
valiéndose de las categorías de “trabajo” y de “clase social”.
A finales de
los sesenta se da una polémica intensa respecto al carácter de la enfermedad.
Lo que se discute es si ésta es esencialmente biológica o, por el contrario,
social. Hay así un cuestionamiento profundo del paradigma dominante de la
enfermedad que la conceptualiza como un fenómeno biológico individual. Las
razones del surgimiento o, mejor dicho, del resurgimiento actual de esta
polémica deben buscarse tanto en el desarrollo de la medicina misma como en la
sociedad en la cual se articula.
El auge de esta
polémica a finales de los sesenta encuentra su explicación externa a la
medicina en la creciente crisis política y social que se entrelaza y acompaña
con la crisis económica. A partir de esos años se vive una nueva etapa de luchas
sociales, que asumen formas particulares en los diferentes países, pero que
caracterizan a la época. Uno de los rasgos de las luchas populares en esos años
es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente distintas y con perspectivas
de muy variable alcance, el modo
(8) dominante
de resolver la satisfacción de las necesidades de las masas trabajadoras. Esto
ocurre tanto en los países capitalistas avanzados como los dependientes. Así,
al calor de estas luchas empieza a gestarse una crítica que busca formular una
compresión diferente de los problemas más acorde con los intereses populares y
capaz de da origen a prácticas sociales nuevas. De esta manera las nuevas
corrientes se inspiran en las luchas populares y se define, así, la base social
sobre la cual se sustentan.
Por otra parte, el motor principal
de la medicina, que da origen al cuestionamiento del paradigma médico
biologista, se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento que
permita la comprensión de los principales problemas de salud que hoy aquejan a
los países industrializados, esto es, los padecimientos cardiovasculares y los
tumores malignos. Se deriva, además, de una crisis de la práctica médica, ya
que parece claro, especialmente desde el horizonte latinoamericano, que la
medicina clínica no ofrece una solución satisfactoria al mejoramiento de las
condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra en el
estancamiento de éstas en grandes grupos o su franco deterioro en otros.
No obstante las evidencias que demuestran
las limitaciones de la concepción biologista de la enfermedad y de la práctica
que sustenta, es innegable que ha sido capaz de impulsar la generación del
conocimiento médico durante una etapa larga. Es así como la corriente que
sostiene que la enfermedad puede ser analizada fecundamente como un proceso
social está en la obligación de comprobar su planteamiento y su utilidad en la
práctica.
La primera tarea, entonces, es
demostrar que la enfermedad efectivamente tienen carácter histórico y social.
_Para esto habría que distinguir dos problemas que subyacen a esta cuestión.
Por una parte tenemos el concepto de salud, que expresa cómo se conceptualiza y
define socialmente a determinado fenómeno. Por la otra, se esconde a tras de la
palabra “enfermedad” un proceso
biológico que se da en la población independientemente de lo que se piensa
respecto a él. Habría que comprobar, entonces, el carácter social de ambas.
Una segunda tarea de la corriente
médico social sería definir el objeto de estudio que permita profundizar en la
comprensión del proceso salud-enfermedad como proceso social. Intentar el
análisis en la dirección señalada parece llevar a un callejón sin salida, a
menos de que haya una reflexión sistemática sobre cómo construir un objeto de
estudio que posibilite el avance del conocimiento.
El último problema que se necesita abordar para formular los
planteamientos respecto a la enfermedad se refiere al modo de conceptualizar la
causalidad o, mejor dicho, la determinación. Esto resulta necesario porque
plantearse el estudio del proceso salud-enfermedad como un proceso social no se refiere solamente a una
exploración de su carácter, sino que plantea de inmediato el problema de su
articulación con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al
problema de sus determinaciones.
A lo largo de este trabajo vamos a tratar de avanzar algunas ideas
respecto a los tres puntos planteados. Lo hacemos así porque sabemos que el
conocimiento y las formulaciones que existen respecto al proceso salud-enfermedad
en cuanto proceso social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéticos. No
obstante, estamos convencidos
(9) de la
necesidad ineludible de avanzar de modo cada vez más concreto para poder
construir y enriquecer la teoría.
EL CARÁCTER HISTÓRICO
DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
La mejor forma
de comprobar empíricamente el carácter histórico de la enfermedad no está dada
por el estudio de su apariencia en los individuos sino por el proceso que se da
en la colectividad humana. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no
se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y
morir de los grupos humanos. Por ejemplo, aunque probablemente la “historia
natural” de la tuberculosis sea distinta hoy de la de hace 100 años, no es en
el estudio de los enfermos de tuberculosis como vamos a aprender mejor el
carácter social de la enfermedad, si no en los perfiles patológicos* que presentan los grupos sociales.
En este sentido, aun antes de
discutir cómo construir los grupos por estudia, debería ser posible comprobar
diferencias en los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como el resultado
de las transformaciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que se
distinguen en su grado de desarrollo y de organización social deben exhibir una
patología colectiva diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad las
clases que la componen mostrarán condiciones de salud distintas.
La demostración de lo antes señalado
se dificulta en el caso de México por la poca confiabilidad de las estadísticas
poblacionales existentes y por la falta
de investigación concreta referida a la problemática que nos ocupa. .
Sin embargo, estimamos que al optar entre mantenernos en la ignorancia por
razones de exigencias técnicas o utilizar la documentación deficiente que
ofrecen las estadísticas oficiales habría que elegir esto último. Debe quedar
claro, sin embargo, que no permiten más que una interpretación de tendencias y
de diferencias cualitativas.
De igual modo, al depender de los
datos existentes, nos vemos en la obligación de analizar el perfil patológico
no en términos de la enfermedad sino de la muerte, que obviamente es una
indicación bastante deficiente de la primera, especialmente cuando los procesos
patológicos prevalentes son crónicos y, a veces, ni siquiera mortales. Pero
registradas todas las limitaciones vamos adelante.
El análisis de las principales
causas de muerte en México en 1940 y 1970 nos demuestra varios hechos (ver
cuadro 1). En primer lugar se constata que, si se considera en conjunto, ha
habido cambios en el perfil patológico en relación con el tipo de patología y
con la frecuencia con la cual se presenta. Así, aun cuando los dos primeros
lugares están ocupados por las mismas enfermedades ¾ la neumonía y las gastroenteritis y colitis¾ en 1940 y 1970, la frecuencia con la cual se presentan ha variado
importantemente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una tercera parte
respectivamente.
Hay en el período
estudiado una disminución importante en las enfermedades infecciosas (objetos
de campañas o no), como en la tifoidea y el paludismo que desapa-
(10)
CUADRO
1. EVOLUCIÓN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL, MÉXICO, 1940 Y
1970
|
1940
|
1970
|
|||||
|
Causas
|
Tasa
por 100 000
|
Orden
de
importancia
|
Tasa
por 100 000
|
Orden
de importancia
|
Cambios
respecto 1940
|
|
|
Neumonías
|
365.3
|
2
|
170.8
|
1
|
-
|
185.5
|
|
Gastroenteritis y colitis
|
490.2
|
1
|
141.7
|
2
|
-
|
348
|
|
Enfermedades del corazón
|
54.3
|
9
|
68.3
|
3
|
+
|
14.0
|
|
Mortalidad perinatal
|
100.0
|
4
|
51.5
|
4
|
-
|
49.2
|
|
Tumores malignos
|
23.2
|
|
37.6
|
5
|
+
|
14.4
|
|
Accidentes
|
51.6
|
10
|
71.0
|
6
|
+
|
19.4
|
|
Lesiones vasculares del
SNC
|
18.9
|
|
24.7
|
|
-
|
5.8
|
|
Bronquitis
|
66.8
|
8
|
16.7
|
|
-
|
50.1
|
|
Diabetes mellitas
|
4.2
|
|
15.3
|
|
+
|
11.1
|
|
Tuberculosis del aparato
respiratorio
|
47.9
|
|
19.9
|
9
|
-
|
28.0
|
|
Tifoidea
|
31.9
|
3
|
5.8
|
|
-
|
26.1
|
|
Paludismo
|
121.7
|
5
|
0.6
|
121.1
|
|
|
|
Viruela
|
6.8
|
|
|
|
-
|
6.8
|
|
Tos ferina
|
42.4
|
|
7.1
|
|
-
|
35.3
|
|
Sarampión
|
91.2
|
6
|
24.3
|
8
|
-
|
66.9
|
|
Sífilis
|
19.2
|
|
0.8
|
|
-
|
18.4
|
|
Homicidio
|
67.0
|
7
|
18.0
|
10
|
-
|
49.0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FUENTE: Depto. de Medicina
Social, Medicina preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.
(11) recen
entre las diez principales causas, en la viruela que se erradica, y en el
sarampión, la tos ferina, la sífilis y la tuberculosis, cuyas tasas bajan
considerablemente. Por el contrario, hay un aumento absoluto en las tasas y en
el lugar que ocupan del cuadro patológico las enfermedades del corazón, los
tumores malignos, las enfermedades del sistema nervioso central, la diabetes y
los accidentes.
Es posible constatar, pues, que el
perfil patológico que presenta México en los dos momentos históricos estudiados
son claramente distintos, hecho que no es explicable en términos biológicos,
especialmente porque los cambios referidos no son el resultado del cambio en la
estructura etaria de la población. De esta manera las tendencias observadas en
la población general se registran también entre los hombres en edad productiva.
Por ejemplo, en el grupo de hombres de 45 y 64 años las tasas de mortalidad por
enfermedad arterioesclerótica del corazón han aumentado de 31.4 a 95.9 por 100
000 en los últimos 20 años, por tumores malignos de 70.4 a 95.8, y por
accidentes de 101.4 a 121.4.1
Es decir, los cambios registrados en
la mortalidad general se verifican, también, en los grupos de edades jóvenes.
Las transformaciones sufridas no pueden explicarse simplemente como un
resultado del desarrollo médico. El decremento o la erradicación de algunas
enfermedades infecciosas indudablemente se debe a las medidas de prevención
específica, como las vacunas o las campañas, pero no al desarrollo del modelo
médico hospitalario.
Por otra parte, el decremento de
otras enfermedades que carecen de
medidas específicas de prevención, como serían las neumonías o las infecciones
intestinales, no se puede explicar como el resultado del desarrollo médico.
Finalmente, a pesar de lo que digan los impugnadores del la “medicalización” de
la sociedad y sus efectos iatrogénicos, 2 los incrementos en las
enfermedades antes mencionados no se explican partiendo de la práctica médica.
Habría que buscar, entonces, la explicación no en la biología ni en la técnica
médica sino en las características de las formaciones sociales en cada uno de
los momentos históricos.
Otra forma de mostrar el carácter
social de la enfermedad, y que además permite ahondar en cuáles con las
determinantes sociales del perfil patológico, es el análisis de las condiciones
colectivas de salud de diferentes sociedades en un mismo momento histórico. En
el cuadro 2 se presentan las diez principales causas de muerte en México, Cuba
y Estados Unidos. La comparación entre estos tres países permite evaluar grosso modo, el resultado sobre el
perfil patológico del desarrollo de las fuerzas productivas y de las relaciones
sociales de producción.
En la comparación
entre México y Cuba, países que se asemejan
en cuanto al desarrollo económico pero se distinguen en cuanto a las
relaciones sociales de producción, resultan varios hechos. En primer lugar se
registra que el perfil patológico mexicano está dominado por las enfermedades
infecto-contagiosas con la neumonía o la influenza y las infecciones
intestinales a la cabeza de la lista de las principales causas de muerte, y el
40% de la mortalidad total de origen infeccioso3. Al mismo tiempo,
como habíamos señalado antes, las enfermedades consideradas típicas de la
sociedad “moderna”, como son las enfermedades isquémica del corazón, los
tumores malignos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugar importante en el
perfil patológico. Fi-
(12)
|
Cuadro 2. PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN
MÉXICO, CUBA Y
ESTADOS UNIDOS
|
||
|
MÉXICO
|
||
|
Causas
|
Defunciones
|
Tasa
|
|
Pneumonía e influenza
(A89-90)
|
69 087
|
131.7
|
|
Enteritis y otras
enfermedades diarréicas (A5)
|
66 864
|
127.5
|
|
Enfermedades izquémicas
(A83) del corazón, otras (A80, 81, 84)
|
25 760
|
49.1
|
|
Ciertas causas de muerte
perinatal (A131-135)
|
25 147
|
47.9
|
|
Muerte violenta (A131-135)
|
25 481
|
42.9
|
|
Tumores malignos (A47-60)
|
19 217
|
36.6
|
|
Accidentes (A138-146)
|
13 911
|
26.5
|
|
Enf. Cerebro-vasculares
(A85)
|
12 809
|
24.4
|
|
Sarampión (A25)
|
11 504
|
21.9
|
|
Cirrosis hepática (A102)
|
11 236
|
21.4
|
|
Todas las demás
|
129 644
|
247.2
|
|
Mal definidas (A136-137)
|
59 119
|
112.7
|
|
Todas las causas 1
|
476 206
|
908.1
|
|
CUBA
|
||
|
Enfermedades izquémicas
del corazón (A83)
|
9 398
|
107.4
|
|
Otras (A80, 81, 84)
|
1 453
|
16.6
|
|
Tumores malignos (A45-60)
|
8 929
|
102.1
|
|
Enfermedades
cerebro-vasculares (A85)
|
4 694
|
53.7
|
|
Ciertas causas de
mortalidad perinatal (A131-A135)
|
3 270
|
37.4
|
|
Pneumonía e influenza
(A89-90)
|
3 018
|
34.5
|
|
Accidentes (AE-138-146)
|
2 823
|
32.3
|
|
Enf. Arterias, arteriola y
capilares (A86)
|
1 976
|
13.5
|
|
Suicidio (A147)
|
1 265
|
14.5
|
|
Malformaciones congen.
(A126-130)
|
1 245
|
14.2
|
|
Enf. Hipertensivas (A85)
|
1 976
|
13.5
|
|
Todas las demás
|
17 612
|
201.3
|
|
Mal definidas (A136-137)
|
299
|
3.4
|
|
Todas las causas
|
49 447
|
565.2
|
|
ESTADOS
UNIDOS
|
||
|
Enf. Izquémicas del
corazón (A83)
|
674 292
|
326.1
|
|
Otras (A80, 81, 84)
|
55 026
|
26.6
|
|
Tumores malignos
|
337 398
|
177.7
|
|
Enfermedades
cerebro-vasculares (A85)
|
209 092
|
101.1
|
|
Accidentes (AE 138-146)
|
113 439
|
54.8
|
|
Pneumonía e infl. (A90-92)
|
57 194
|
27.6
|
|
Enf. Arterias, arteriolas
y cap. (A86)
|
56 848
|
27.5
|
|
Ciertas causas de
mortalidad perinatal (H131-135)
|
38 495
|
18.5
|
|
Diabetes (A64)
|
38 256
|
18.5
|
|
Cirrosis hepática (A102)
|
31 808
|
15.4
|
|
Bronquitis, enfisema y
asma (A93)
|
30 284
|
14.6
|
|
Todas la demás
|
258 876
|
111.0
|
|
Mal definidas (A136-137)
|
26 534
|
12.8
|
|
Todas las causas
|
927 542
|
932.2
|
(13) talmente
destaca la alta tasa de mortalidad por cirrosis hepática, 21.4 por 100 000, que
habla de la mala nutrición y el alcoholismo, esto es, de la pobreza y de la
desesperación, hecho que también se manifiesta en la altísima frecuencia de
muerte violenta.
En el perfil patológico de Cuba el
peso de las enfermedades infecto-contagiosas es mucho menor. De ellas sólo la
neumonía y la influenza aparecen entre las diez principales causas de muestre y
toda la patología infecciosa en conjunto constituye el 11% de la mortalidad
total.4 Dominan claramente dos grandes grupos de enfermedades que
son las cardiovasculares, agrupadas en el A80 hasta el A86 en la clasificación
de las enfermedades de la OMS,5 y los tumores malignos.
Lo que demuestran las estadísticas
de mortalidad de Cuba es que no existe una relación mecánica y necesaria entre
el grado de desarrollo económico y las condiciones colectivas de salud;
desmienten la fatalidad patológica de la “pobreza promedio”. Esta observación
debe centrar su análisis en las relaciones sociales de producción existentes en
la sociedad, ya que es lo que distingue a Cuba de México.
El análisis del perfil patológico de
Estados Unidos revela que el tipo de enfermedades que predominan tiene
semejanzas importantes con el de Cuba. Así, los padecimientos cardiovasculares
son los más comunes, seguidos por los tumores malignos y diabetes, en cuya
presentación el “estress” influye,6 y la cirrosis hepática. Si bien
el perfil patológico de Estados Unidos se parece al cubano, en cuanto a tipo de
patología, hay una diferencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cual se
presenta esa patología en los dos casos. Así, por ejemplo, las enfermedades
izquémicas del corazón son 3 veces más frecuentes como causa de muerte en
Estados Unidos que en Cuba, los tumores malignos y accidentes aproximadamente
un 50% más frecuente, la diabetes un 80% y la cirrosis 2.5 veces más comunes.7
Se podría pensar que las diferencias
en tasa entre Estados Unidos y cuba no es más que el resultado de las distintas
estructuras demográficas de las dos poblaciones, ya que indudablemente la
población norteamericana tiene una mayor proporción de su población en edades
altas que Cuba. Dado que las enfermedades cardiovasculares y los tumores
malignos tienen una incidencia mayor en las edades avanzadas, las diferencias observadas se explican,
entonces, como el efecto simple del hecho demográfico.
Hay atrás de esta
interpretación lo que podríamos denominar la concepción de “la enfermedad
residual”. Enfrentado al surgimiento de un nuevo perfil patológico, dominado
principalmente por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos,
éste se intenta explicar como la aparición de una patología residual que antes
estaba encubierta por las enfermedades infecciosas. Es decir, dado que el
hombre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo vital natural, y
las enfermedades ya no lo matan, algún padecimiento degenerativo pondrá punto
final a su vida, por ejemplo, los padecimientos cardiovasculares o cancerosos.
Esta explicación se basa en una concepción lineal y “desarrollista” de la
enfermedad en la sociedad, ya que en el fondo ve la historia de la enfermedad
como el resultante simple del desarrollo de las fuerzas productivas, del grado
de dominio del hombre sobre la natura-
(14) leza.
Así, la historia de la enfermedad, reza la proposición, es la eliminación
sucesiva de ella y el acercamiento cada vez mayor a la salud.
Esta concepción, a pesar de que
reconoce que hay una historia de la enfermedad, paradójicamente, no le adscribe
carácter histórico y social al proceso salud-enfermedad como tal, ya que no
alcanza a ver que cada sociedad crea su propio perfil patológico. Esto es,
piensa que la transformación es sencillamente la eliminación de una parte de la
patología que hace aparecer a otra. De esta manera, el proceso de
salud-enfermedad de la sociedad no se explica por sus determinaciones
múltiples, biológicas y sociales específicas, sino por la capacidad técnica de
la sociedad para eliminar ciertas enfermedades y, por ejemplo, nutrir a la
población.
Revela, así, un modo especial de
entender la relación entre el hombre y la naturaleza: como una contradicción
antagónica que se resuelve por medio de una relación de dominación de aquél
sobre ésta.
La comparación de las tasas de mortalidad
de la población masculina de Cuba y Estados Unidos, en las edades 35 a 64 años
(cuadro 3), por una parte, desmiente que la diferencia de frecuencia de algunas
enfermedades que se observa entre los dos países tiene que ver con la
estructura demográfica y, por otra, provee evidencia empírica que claramente pone en entredicho la
concepción de la “enfermedad residual”.
De esta manera, las enfermedades izquémicas del corazón son entre tres y cuatro
veces más frecuentes como una causa de muerte en los norteamericanos entre 35 y
64 años que entre los cubanos de la misma edad, tendencia que se repite para
los tumores malignos, la cirrosis hepática la diabetes, los accidentes y las
tasas de mortalidad general para cada uno de los grupos de edad. Esto demuestra
que efectivamente la explicación “residual” no es suficiente para dar cuenta de
lo observado, porque si se tratara de la patología, para así decirlo, destapada
al bajar las enfermedades infecciosas, Cuba y Estados Unidos deberían presentar
las mismas tasas de mortalidad por la enfermedades investigadas. Al no ser así,
nos encontramos, otra vez, con un cuado patológico específico de cada sociedad
que no se explica como la función simple de algún factor aislado.
Para demostrar el carácter social de
la enfermedad, también es necesario estudiar el tipo, la frecuencia y la
distribución de la enfermedad entre los distintos grupos sociales que componen
la sociedad.
Es decir, al existir una
articulación entre el proceso social y el proceso salud-enfermedad, éste debe
asumir características distintas según el modo diferencial que cada uno de los
grupos tenga en la producción y en su relación con el resto de los grupos
sociales. Existe documentación empírica mediante la cual se comprueba que la
distribución de la enfermedad y de la muerte es desigual; también es posible
detectar perfiles patológicos específicos de los grupos sociales si se
construyen con criterios objetivos (problema que trataremos más adelante).
Uno de los pocos
estudios latinoamericanos que comprueba la probabilidad diferencial de morir en
la temprana infancia, según la clase social, fue realizado por Behm9
en Costa rica. Esta investigación demuestra que el riesgo de morir durante los
dos primeros años está directamente relacionado con la ocupación del padre, o
sea, con el modo como éste se inserta en la producción. Así, la probabilidad de
que
(15)
|
CUADRO 3. TASAS DE MORTALIDAD POR ALGUNAS CAUSAS
ESPECÍFICAS, EN HOMBRES DE CUBA Y ESTADOS UNIDOS, 1972
|
||||||
|
CAUSA
|
35-44 años
|
45-57 años
|
55-64 años
|
|||
|
Cuba
|
Estados
Unidos
|
Cuba
|
Estados
Unidos
|
Cuba
|
Estados
Unidos
|
|
|
Enfermedades izquémicas
del corazón (A83)
|
22.5
|
85.5
|
87.5
|
330.4
|
299.4
|
986.5
|
|
Tumores malignos (A45-60)
|
31.5
|
52.2
|
111.0
|
180.0
|
369.4
|
489.2
|
|
Cirrosis hepática (A102)
|
2.4
|
24.9
|
12.4
|
51.3
|
26.3
|
72.1
|
|
Diabetes mellitas (A64)
|
2.2
|
5.7
|
7.8
|
12.8
|
29.9
|
34.6
|
|
Accidentes vehículo motor
(AE138)
|
12.8
|
35.9
|
12.3
|
34.6
|
13.5
|
38.0
|
|
Accidentes industriales
(AE145)
|
4.3
|
7.1
|
3.2
|
7.1
|
2.2
|
8.9
|
|
Todas las causas
|
210.7
|
393.6
|
451.6
|
930.6
|
1194.9
|
2245.0
|
FUENTE:
World Health Statistic Anual 1972. OMS, Géneve 1975
* Tasa por 100 000
habitantes
(16) un niño proletario
muera antes de los dos años de edad es cuatro veces mayor que un hijo de la
alta o media burguesía; el riesgo del niño campesino es cinco veces mayor.
El
tipo de patología que sufren los distintos grupos sociales también es variable,
hecho que se demuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10 en
México. Ellos comparan las causas de muerte y su frecuencia en un grupo de
personas con seguro de vida privado y otro que muere en el Hospital General de
la ciudad de México; ambos grupos representan a la burguesía y las capas medias
altas, y el subproletariado urbano respectivamente. Los resultados del estudio
demuestran que los pacientes del Hospital General mueren 30 veces más de
amibiasis, 8 veces más de TB, 6 de hepatitis, 4 de infecciones respiratorias
agudas, y 3.5 veces más de cirrosis hepática y de enfermedades reumáticas
crónicas que el grupo de comparación. Los asegurados privados, por su parte,
mueren 3 veces más de enfermedades cardio vasculares y 2.5 veces más de
enfermedades del sistema nervioso central.
Al buscar
documentación fuera de América Latina, encontramos dos estudios realizados en
Inglaterra que parecen especialmente relevantes. El primero de ellos compara la
mortalidad, por grupos de causas, entre los distintos sectores de la población.
El cuadro 4 reproduce los datos correspondientes a la burguesía y a las capas
medias altas, y los obreros no calificados. Como se puede apreciar, la mortalidad
es sistemáticamente más alta entre los obreros; esta situación se reproduce en
todos los grupos de edad.
El segundo
estudio muestra el desarrollo de las diferencias de mortalidad entre las clases
sociales I a V, establecidas por el Registrar
General de Inglaterra,* en el período 1921-1972.12 Del cuadro 5
se desprende que en el período estudiado, a pesar de que corresponde
(especialmente el de 1949 en adelante) a la construcción del Estado de
Bienestar en Inglaterra, no ha habido una disminución en la diferenciales de
mortalidad de los grupos sociales sino más bien un aumento, ya que la
diferencia de mortalidad de los grupos I a V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en
1970-1972. Caben dos comentarios más respecto a este cuadro. En primer lugar,
indica que las diferenciales de mortalidad entre los grupos sociales no son el
resultado de distinto acceso a los servicios médicos, ya que el Servicio
Nacional de Salud fue implementado en Inglaterra a partir de 194613 para
garantizar el acceso de toda la población inglesa a los servicios médicos.
La segunda
cuestión que actualiza el cuadro 5 se refiere al problema de la relación entre
las condiciones de vida y la salud. Indudablemente el nivel de vida general de
los ingleses ha mejorado en el período de 1921 a 1972, pero este cambio se ha
operado esencialmente en el campo del consumo. Esto quiere decir que las
relaciones sociales de producción siguen igual, lo que significa que la
sociedad de clases sigue existiendo, del mismo modo como las diferenciales de
mortalidad.
Los datos
presentados nos permiten verificar empíricamente el carácter social del proceso
salud-enfermedad en cuanto al fenómeno material objetivo, tal como se expresa
en el perfil patológico de los grupos humanos. Es así porque, como hemos de-
* No son clases sociales en el sentido materialista histórico de la
categoría, pero al construirse en función de la ocupación se acercan pues
corresponden I y II a grupos empresariales y profesionales liberales y II, IV y
V a trabajadores con grado decreciente de calificación.
(17)
|
CUADRO 4. RAZÓN ESTÁNDAR DE MORTALIDAD* EN HOMBRES
Y MUJERES CASADOS DE 15 A 64 AÑOS.
INGLATERRA Y GLAES, 1970-1972
|
||
|
Causa
|
Burguesía y
capas medias altas
|
Obreros no
calificados
|
|
Cáncer
|
75
|
130
|
|
Enfermedades endócrinas,
nutricionales y metabólicas
|
90
|
130
|
|
Enfermedades de la sangre
y los órganos hematopoyéticos
|
65
|
110
|
|
Enfermedades
mentales
|
70
|
250
|
|
Enfermedades
del sistema nervioso
|
60
|
150
|
|
Enfermedades
del sistema circulatorio
|
90
|
110
|
|
Enfermedades
del sistema respiratorio
|
80
|
160
|
|
Enfermedades
del sistema genitourinario
|
60
|
155
|
|
Enfermedades
infecciosas y parasitarias
|
60
|
200
|
|
Accidentes,
envenenamiento, violencia
|
80
|
200
|
|
Todas las
causas
|
80
|
140
|
FUENTE: Office of Registror General.
Cuadro
retrabajado de 11
*Por razones
técnicas los datos están redondeados
(18)
|
CUADRO 5. RAZÓN ESTÁNDAR DE MORTALIDAD POR “CLASE
SOCIAL”, EN HOMBRES DE 15 A 64 AÑOS. INGLATERRA Y GALES, 1921-1972
|
|||||
|
Clase social
|
1921-23
|
1930-32
|
1949-53
|
1959-63
|
1970-72
|
|
I
|
82
|
90
|
88
|
76
|
77
|
|
II
|
94
|
94
|
92
|
81
|
81
|
|
III
|
95
|
97
|
101
|
100
|
104
|
|
IV
|
101
|
102
|
104
|
103
|
113
|
|
V
|
125
|
111
|
118
|
143
|
137
|
|
Diferencia entre I y V
|
43
|
21
|
32
|
64
|
60
|
FUENTE: R.
Saracci, “Epidemiological Strategies and Enviromental Factors”, Internacional Journal of Epidemiology,
Vol. 7, Núm. 2, p. 105, 1978.
mostrado, el perfil patológico cambia para una misma población
según las características del momento histórico. Asimismo, las distintas
formaciones sociales presentan perfiles patológicos que, a nivel muy general,
se diferencian según el modo particular de combinarse el desarrollo de las
fuerzas productivas y las relaciones sociales de producción. Finalmente, es
posible comprobar que el proceso patológico de los grupos sociales de una misma
sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de enfermedades y su
frecuencia.
El carácter
social de los conceptos de salud y de enfermedad, esto es, la conceptualización
que se hace en un momento dado respecto a qué es la enfermedad y por qué se
presenta, resulta más fácil de comprobar. Es así porque, como lo demuestra
Conti,14 el análisis histórico pone a la vista cómo las necesidades
de las clases dominantes, que se expresan como si fueran las necesidades de la
sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro concepto de salud y enfermedad.
En la sociedad capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad explícito
está centrado en la biología individual, hecho que la desocializa. El concepto
de enfermedad oculto, es decir, que subyace a la definición social de qué es la
enfermedad, se refiere a la incapacidad para trabajar, lo que la ubica en su
relación con la economía y, eventualmente, con la creación de la plusvalía y la
posibilidad de acumulación capitalista.
El hecho de que
el concepto de enfermedad tenga un componente claramente ideológico no quiere
decir que es falso sino que es parcial, esto es, que no deja ver más que una
parte de la problemática. El carácter parcial, de esta manera, no permite
impulsar el conocimiento más que en algunas áreas, mientras deja ocultas a
otras.
(19)
¿OBJETO EMPÍRICO Y OBJETO CONSTRUIDO?
A pesar de que el carácter social del proceso salud-enfermedad
parece ser un hecho incontrovertible, hay en la literatura científica
observaciones contradictorias al respecto. Existe, así una serie de
investigaciones empírica cuyos resultados son aparentemente discrepantes.15
Generalmente se trata de estudios que intentan demostrar cómo algún
factor social constituye un factor de riesgo de determinada enfermedad. Es
decir, son estudios que, a partir de una conceptualización tradicional tanto de
la enfermedad como de sus causas, suponen que lo social actúa como cualquier
factor biológico. Al registrar que el factor “A” no siempre aparece
correlacionado con la enfermedad “E”, se rechaza la importancia de lo social en
la etiología de la enfermedad y se pone en entredicho el carácter social de la
misma.
Este problema nos
remite al análisis de dos problemas fundamentales para la comprensión del
carácter social del proceso salud-enfermedad: el objeto de estudio y la
determinación. Con relación al primero, habría que aclarar qué objeto estudiar
y cómo investigarlo para poder generar conocimiento con respecto al proceso
salud-enfermedad en cuanto proceso social.
Esto nos remite
al problema de qué entender por enfermedad. Si se analiza la literatura
epidemiológica, donde se encuentran las investigaciones relevantes para nuestro
tema, se observará que se manejan esencialmente dos conceptos de enfermedad
que, incluso, en el fondo no son discrepantes. El primero es el concepto médico
clínico, que entiende la enfermedad como un proceso biológico del individuo, y
el segundo es el concepto ecológico, que ve a la enfermedad como el resultado
del desequilibrio en la interacción entre el huésped y su ambiente. Este último
concepto coincide con el primero, ya que una vez establecido el desequilibrio,
la enfermedad se identifica igual que en el primer caso.
Con el objeto así
definido, ¿qué tipo de conocimiento puede generarse? Nos parece claro que es
una conceptualización que permite entender la enfermedad justo como proceso
biológico, y en cuanto tal tiene validez. Si la finalidad es investigar el
carácter social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad así definida no
nos permite ahondar porque el proceso biológico estudiado en el individuo no
revela de inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir más allá del
objeto directo de la medicina clínica y de la epidemiología y construir un
objeto que nos permita el estudio empírico del problema que nos hemos planteado
investigar.
El primer
elemento que habría que recoger es el hecho de que el carácter social del
proceso salud-enfermedad se manifiesta empíricamente más claro que la
colectividad que en el individuo (tal como lo hemos visto en la primera parte
de este trabajo). Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica a nivel
del individuo sino del grupo. Sin embargo, no podría ser cualquier grupo sino
uno construido en función de sus características sociales y sólo en segundo
lugar las biológicas. Es así porque el grupo no adquiere relevancia por se
muchos individuos en vez de uno, sino en cuanto nos permite aprender la
dimensión propiamente social de este conjunto de individuos que, así, dejan de
ser entes biológicos yuxtapuestos.
Dado que no se
trata de cualquier grupo sino uno construido en función de sus
(20) características sociales, es necesario partir de una teoría
de lo social que nos proporcione los elementos teóricos para la construcción de
los grupos. Esto resulta de suma importancia ya que, generalmente, lo médicos y
epidemiólogos estudian los grupos tal y como se revelan espontáneamente a los
ojos del investigador. Así eligen la población hospitalaria, los residentes de
determinada zona habitacional, un grupo ocupacional, etcétera; esto da como
resultado que todos los grupos sean circunstanciales o seleccionados arbitrariamente.
Cabe señalar que el funcionalismo estructural en sociología tampoco resuelve el
problema de definir grupos que tienen vida social propia y objetiva, ya que sus
sistema de estratificación social es de carácter esencialmente subjetivo.16
Las categorías sociales que mayor grado de objetividad ofrecen, y por lo tanto
mayor posibilidad de predicción, son las del materialismo histórico.
Sin embargo,
aunque el establecimiento de los grupos con base en criterios sociales
objetivos y reproducibles es un paso necesario en la construcción del objeto
científico, éste no serían los grupos como tales sino el proceso de
salud-enfermedad presente en ellos.. No obstante, este modo de conceptualizar
el objeto requiere de aclaraciones complementarias. Habría que explicar que se
entiende por el proceso de salud-enfermedad de un grupo y cómo se relaciona con
el proceso de salud-enfermedad del individuo. Además, resulta necesario
explicitar la relación entre lo biológico y lo social de este proceso y,
finalmente, analizar el alcance de esta conceptualización con relación al
problema de la determinación.
Por el proceso
salud-enfermedad de la colectividad entendemos el modo específico como se da en
el grupo el proceso biológico de desgaste y reproducción, destacando como
momento particular la presencia de un funcionamiento biológico diferenciable
con consecuencias para el desarrollo regular de las actividades cotidianas,
esto es, la enfermedad. Así definido, el proceso salud-enfermedad se manifiesta
empíricamente de distintas maneras. Por una parte, se expresa en indicadores
como la expectativa de vida, las condiciones nutricionales y la constitución
somática, y por la otra, en las maneras específicas de enfermar y morir, esto
es, en el perfil patológico por la morbilidad o la mortalidad del grupo.
Surge de
inmediato una pregunta, ¿por qué el proceso salud-enfermedad tiene carácter
social, si está definido por los procesos biológicos del grupo? Pensamos que es
así por dos razones coincidentes. Por una parte, el proceso salud-enfermedad
del grupo adquiere historicidad porque está socialmente determinado. Esto es,
para explicarlo no bastan los hechos biológicos sino es necesario aclarar cómo
está articulado en el proceso social. Pero el carácter social del proceso
salud-enfermedad no se agota en su determinación social, ya que el proceso
biológico humano mismo es social. Es social en la medida que no es posible
fijar la normalidad biológica del hombre al margen del momento histórico. Esto
se expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posible determinar cual es la
duración normal del ciclo vital pues es distinto en diferentes épocas. Esto
hace pensar que es posible establecer distintos patrones de
desgaste-reproducción dependiendo de las características de la relación entre
el hombre y la naturaleza. Si de esta manera la “normalidad” lo hace (hecho que
hemos demostrado en la primera parte de este trabajo). El carácter
simultáneamente social
(21) y biológico del proceso salud-enfermedad no es
contradictorio; únicamente señala que puede ser analizado con metodología
social y biológica, dándose en la realidad como un proceso único.
La necesidad de
construir el objeto de estudio, tal como hemos visto, se refiere a la
posibilidad de verificar empíricamente el carácter social del proceso
salud-enfermedad. Reconociendo este hecho, habría que especificar qué alcance
pueden tener las observaciones hechas de este objeto. Es claro que este modo de
abordar el estudio del proceso salud-enfermedad nos permite describir las
condiciones de salud de un grupo articuladas con las condiciones sociales de
éste. Es de por sí un avance que tiene implicaciones directas para la práctica
sanitaria dado que visualiza de modo distinto la problemática que se origina
con una descripción biologista de las condiciones de salud.
No obstante, la
posibilidad de investigar el carácter social del proceso salud-enfermedad a
través del objeto construido no se agota en la descripción distinta sino apunta
más allá. El estudio del patrón de desgaste y del tipo de patología, así como
su distribución en los grupos definidos por sus características sociales,
también plantea la posibilidad de generar conocimiento con respecto a la
determinación de estos procesos, esto es, explicarlos.
Esto no lleva a
esclarecer cómo se relaciona lo observado en el estudio del objeto construido ¾”proceso de salud-enfermedad colectiva”¾ y las conclusiones respecto a sus características con el proceso
salud-enfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalar, primero, que una vez
construido nuestro objeto a través de la selección del grupo con base a las
características sociales, el estudio concreto se realiza en los individuos que
lo componen, pero la interpretación de los datos no se da en función de cada
caso sino del conjunto. Es decir, la construcción del grupo significa
contemplarlo en su carácter propiamente social, esto es, por el modo como se
relaciona con el resto de los grupos en el proceso de trabajo de la sociedad.
La investigación del patrón de desgaste y del perfil patológico se tiene que
realizar con relación a los organismos de los miembros del grupo, buscando no
la singularidad de cada caso individual (como hace la medicina) sino establecer
lo común que caracteriza al grupo.
La relación entre
el proceso salud-enfermedad colectiva y del individuo, entonces, está dada
porque el proceso salud-enfermedad colectiva determina las características
básicas sobre las cuales gravita la variación biológica individual. * Esto
visto desde el paciente significa que su historia social asume importancia
por condicionar su biología y porque
determina cierta probabilidad de que enferme de un modo particular; pero como
sabemos la problabilidad no se cumple en el individuo más que como presencia o
ausencia del fenómeno. Es por esto que el análisis del caso clínico tiene su
especificidad propia, ya que a priori
puede enfermarse de cualquier cosa que para su tratamiento tiene que ser
correctamente diagnosticada.
* Así la
medicina clínica y la epidemiología abordan conscientemente el problema de modo
distinto, ya que aquélla tiene por finalidad profundizar en la enfermedad
individual, mientras que ésta pretende avanzar hacia la comprensión del los
procesos colectivos.
(22)
ACERCA DE LA DETERMINACIÓN
Asimismo, el
estudio del proceso salud-enfermedad colectivo centra la comprensión del
problema de la causalidad de manera distinta, ya que al preocuparse por el modo
como el proceso biológico se da en la sociedad, necesariamente recupera la
unidad entre “la enfermedad” y “la salud” dicotomizada en el pensamiento médico
clínico. Ocurre así porque visto como un proceso de la colectividad lo
preponderante es el modo biológico de vivir en sociedad que determina, as su
vez, los trastornos biológicos característicos, esto es, la enfermedad. Esta,
así, no aparece divorciada de aquél, sino que se dan como momentos de un mismo
proceso pero diferenciables.
Esta
reformulación de la naturaleza de la enfermedad, que la recupera como parte del
proceso biológico global, demuestra las limitaciones de los modelos da causalidad
que subyacen en el pensamiento médico dominante. Resulta insostenible explicar
la enfermedad como el efecto de la actuación de un agente como se pretende
hacer con el modelo monocausal, pero también la multicausalidad tal como ha
sido formulada por McMahon, 17 y aún Cassel, 18 tiene
serial limitaciones para proporcionar una explicación de la enfermedad tal como
la hemos definido.
La insuficiencia
del modelo monocausal para dar cuenta del porqué de la presentación de la
enfermedad, aún definida de manera tradicional, es de sobra conocida. Sin
embargo, el modelo multicausal tampoco logra dar una respuesta satisfactoria a
los problemas planteados. Las razones de este fracaso son de distinto orden. La
más profunda, quizá, está dada por su conceptualización declaradamente
agnóstica19 que plantea una paradoja: proponerse explicar partiendo
de la suposición de que es imposible conocer la esencia de las cosas. La
limitación más inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en su
reducción de la realidad compleja a una serie de factores, que no se distinguen
en calidad y cuyo peso en la generación de la enfermedad está dado por su
distancia de ella. Así conceptualizada la causalidad, lo social y lo biológico
no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son reducidos a
“factores de riesgo” que actúan de una manera igual.
Dentro de la
corriente norteamericana de la epidemiología social, Cassel20 es quien más conscientemente se ha planteado
la integración de lo social en el complejo causal de la enfermedad dándole
especificidad propia. Este autor ubica dos problemas fundamentales al
establecer que lo social no actúa como un agente bio-físico químico en la
generación de la enfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etiológica
ni obedece a la mecánica de dosis-respuesta. De allí se desprende, según
Cassel, la necesidad de no investigar los aspectos sociales de la causalidad de
la enfermedad en función de un conjunto de patologías. Sin embargo, al llegar a
una proposición concreta, presenta el “streess” como la mediación única entre
lo social y lo biológico.
A pesar de que
Cassel identifica algunos de los problemas fundamentales que se tienen que
tomar en cuenta para la comprensión de la articulación del proceso
salud-enfermedad en el proceso social, termina por biologizar a la sociedad ya
que lo califica por sus efectos biológicos y no por sus características
propias. De esta manera, a pesar de que su punto de partida es la especificidad
de los social, no logra desarrollar su proposición fundamental por carecer de
una formulación teórica acerca de lo social.
(23)
Las grandes
limitaciones de las explicaciones causales en boga plantean la necesidad de
buscar una nueva formulación del problema de causalidad o, planteado de modo
más amplio, de la determinación del proceso salud-enfermedad. Hasta ahora
Breilh21 y Tambellini22 entre otros, han adelantado ideas
interesantes al respecto. Siguiendo la línea de pensamiento de estos autores y
del presente trabajo, una proposición acerca de la interpretación de la
determinación del proceso salud-enfermedad tiene que contemplar la unidad de
éste, tal como lo hemos expuesto anteriormente, y su carácter doble, biológico
y social. . Esto significa reconocer la especificidad de cada uno y al mismo
tiempo analizar la relación que guardan entre sí, lo que implica encontrar las
formulaciones teóricas y las categorías que nos permitan abordar su estudio
científicamente. Puede parecer un señalamiento superfluo, pero el rigor
científico de muchos investigadores médicos no se extiende al campo social y
tratan de que su estudio no requiera de más herramientas que el sentido común.
La evidencia
empírica, tal como la hemos expuesto, nos permite demostrar que existe una
relación entre el proceso social y el proceso salud-enfermedad. Sin embargo,
esta observación no resuelve por sí misma el carácter de esta relación, ya que
tenemos por un lado el proceso social y, por el otro, el proceso biológico, sin
que esté inmediatamente visible cómo el uno se trasforma en el otro ya que,
para así decirlo, nos enfrentamos a una “caja negra” en la cual lo social entra
de un lado y los biológico sale del otro, sin que se sepa que ocurre dentro de
ella. Este es tal vez el problema más candente para la explicación causal
social del proceso salud-enfermedad.
Este problema no
está resuelto, pero la reflexión acerca del carácter del proceso
salud-enfermedad abre algunos caminos que explorar.
El hecho de haber
precisado que el proceso salud-enfermedad tiene carácter histórico en sí mismo,
y no solamente porque está socialmente determinado, nos permite plantear que el
vínculo, por así decirlo, entre el proceso social y el proceso salud-enfermedad
biológico está dado por procesos particulares, que son al mismo tiempo sociales
y biológicos. Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo carácter social
el evidente, es al mismo tiempo biológico, ya que implica determinada actividad
neuro-muscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser el comer, ya que cómo
y qué se come son hechos sociales que tienen su contraparte biológica. Este
modo de entender la relación entre el proceso social y el proceso
salud-enfermedad apunta, por un lado, al hecho de que lo social tiene una
jerarquía distinta que lo biológico en la determinación del proceso salud-enfermedad
y, por el otro, se opone a la concepción de que lo social únicamente
desencadena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, y permite explicar el
carácter social del proceso biológico mismo. Así, esta conceptualización nos
permite comprender cómo cada formación social crea determinado patrón de
desgaste y reproducción y sugiere un modo concreto de desarrollar la
investigación al respecto.
La segunda
vertiente problemática que es necesario abordar se refiere a cómo explicar la
generación del momento del proceso salud-enfermedad que hemos definido como
enfermedad. Por lo pronto, vamos a dejar de lado los aspectos obviamente
sociales (o sea, lo que se refiere al aspecto ideológico de la enfermedad y las
circunstancias sociales que hacen que determinado proceso biológico interfiera
con las acti-
(24) vidades cotidianas), para centrarnos en el proceso biológico
material. En primer lugar, es claro que el propio patrón social de desgaste y
reproducción biológico determina el marco dentro del cual la enfermedad se
genera. Es en este contexto que habría que recuperar la no especificidad
etiológica de lo social, e incluso el patrón de desgaste y reproducción
biológico respecto a la enfermedad, ya que no se expresan en cantidades
patológicas específicas sino en lo que hemos llamado el perfil patológico, que
es una gama amplia de padecimientos específicos más o menos bien definidos. A
parte de la relación entre el patrón de desgaste-reproducción y la enfermedad
en la cual la determinación social se manifiesta claramente, parece necesario
postular otros mecanismos de transformación de lo social en biológico. La
pregunta clave para dilucidar este problema, a nuestro parecer, se refiere al
carácter general o particular de estos mecanismos, porque si son particulares,
sólo el estudio de los casos particulares puede revelar cuáles son.
Para que los
señalamientos anteriores asuman su pleno significado, hay que explicitar de
otra manera cómo conceptualizamos el proceso salud-enfermedad y su articulación
con el proceso social. En términos muy generales, el proceso salud-enfermedad
está determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un
momento dado, 23 apropiación que se realiza por medio del proceso de
trabajo basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y las
relaciones sociales de producción. A nuestro parecer las categorías sociales,
tomadas del materialismo histórico, que nos permiten desarrollar esta
proposición general y profundizar y enriquecer la comprensión de la problemática
de la esencia del proceso salud-enfermedad y su determinación, son la clase
social tal como lo propone Breilh24 y proceso de trabajo, por
razones que he desarrollado en otro trabajo.25 Sin embargo, parece
claro que el futuro desarrollo en este campo depende de las posibilidades de
emprender una investigación concreta para poder alimentar y corregir el
desarrollo teórico, ya que muchos de los problemas candentes no pueden
resolverse más que a través de la práctica de investigación.
En la
introducción de este trabajo se señala la necesidad de avanzar de una posición
de crítica a la explicación biologista de la enfermedad hacia la construcción
de una interpretación distinta del proceso salud-enfermedad que, teniendo como
eje su carácter social, puede impulsar la generación de un nuevo conocimiento
respecto a éste. La importancia de esto no sólo reside en que puede añadir
algunos elementos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de abordar toda
la problemática de la salud desde un ángulo distinto, ya que la aborda como
fenómeno colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene implicaciones
profundas para la práctica, ya que la medicina hospitalaria poco tiene que ver
con el proceso salud-enfermedad en la sociedad. Una nueva práctica, sin
embargo, no depende sólo de una interpretación
del proceso salud-enfermedad sino de que descanse sobre bases sociales
que la pueden impulsar y sostener.
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69-71, 1978.
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- “Clasificación internacional de la enfermedad”,
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- J. Eyer y P. Sterling,
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- J. Fox, “Ocuppational Mortality 1970-1972”,
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pp. 49-61, 1973.
- A.C. Laurell, “Algunos problemas teóricos y
conceptuales de la epidemiología social”, Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, Vol. 3, Núm.
6, 1977.
- Breilh,
op. cit.
- A.C. Laurell, “Proceso de trabajo y salud”, op. cit.
* El perfil patológico se
constituye tomando en cuenta el tipo de patología y la frecuencia que
determinado grupo exhibe en un momento dado.
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