LOS FUNDAMENTOS
ANATÓMICOS BÁSICOS PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO EN
PRÓTESIS TOTALES
RESUMEN
El propósito del estudio fue explicar los
fundamentos anatómicos básicos para el éxito del tratamiento
en prótesis totales, debido a que si las
dentaduras y los tejidos bucales de soporte van a tener que
coexistir por un tiempo razonablemente
prolongado, el odontólogo y los estudiantes deben entender
por completo la anatomía macroscópica y
microscópica de las estructuras tanto de soporte como
limitantes involucrados, porque ambas son
básicas como áreas de soporte de dentaduras. Para ello se
realizó un estudio de tipo Documental, en
la modalidad de Compendio Temático, se llevo a cabo una
revisión bibliográfica detallada, donde se
obtuvo una descripción de todas las características anatómicas
que se pueden encontrar en el maxilar
superior y mandíbula de los pacientes que acuden a la consulta
odontológica para recibir un tratamiento de
prótesis total unimaxilar o bimaxilar; y que comprometen de
una u otra manera el éxito o el fracaso de
todo tratamiento protésico. El interés de ahondar sobre este
tema, es poder ofrecerle a los estudiantes
y odontólogos no especialistas una guía referente a los
elementos anatómicos que deben considerar
para ofrecerles a sus pacientes edéntulos totales una
buena alternativa de tratamiento, a pesar
de que en la actualidad existen novedosas alternativas para
estos pacientes, no todos tienen el poder
adquisitivo para llevarlos a cabo.
INTRODUCCIÓN
Existe una marcada tendencia en prótesis
completas a dejar de lado o concederle
escasa
importancia al estudio clínico del
desdentado total.
Es común comprobar en los profesionales que
el
único estudio que requiere un paciente de
esta
naturaleza, es un rápido examen para
determinar
la posible presencia de restos radiculares.
Una
vez verificada su ausencia, el operador
dispone
lo necesario para comenzar la toma de las
impresiones primarias.
¿Por qué? Si para realizar un tratamiento
ortodóntico se hace un examen minucioso del
caso; si para efectuar un tratamiento
periodontal
se verifican radiografías, montajes en
articuladores, estados generales de los
pacientes,
etc.; si antes de comenzar un tratamiento
endodóntico es indispensable una selección
cuidadosa del caso; si el cirujano indica
todo un
preoperatorio antes de la intervención; si
para
confeccionar una prótesis parcial es
necesario un
estudio detallado de la boca; ¿por qué? El
desdentado total sólo requiere un rápido
examen
y dos preguntas de rigor: ¿cuándo se hizo
la última
extracción?, para calcular el tiempo de
cicatrización necesario y ¿usó antes
dentaduras
completas? Para especular sobre las
habilidades
protéticas del paciente.
El problema de las prótesis completas es de
tal
magnitud que no puede solucionarse con el
acostumbramiento del paciente, así como no
puede solucionarse con una simple impresión
y
un registro de mordida. Del mismo modo que
el
profesional ha dejado de lado el empirismo
en
dentaduras completas, y emplea cubetas
individuales, técnicas de impresiones
precisas,
registros de relaciones intermaxilares y
articuladores, es imprescindibles que
conozca
detalladamente el terreno sobre el que va a
trabajar, su naturaleza y relaciones; el
complejo
biológico de la zona protética así como el
complejo
mecánico del articulado dentario; la
situación e
importancia de los elementos anatómicos
tanto
como la ubicación y colocación adecuada de
los
dientes artificiales 4.
Todas estas consideraciones son de gran
importancia ya que el éxito en el
tratamiento de
dentaduras complejas depende de una
valoración
minuciosa del estado físico y mental del
paciente
y de que la elección del tratamiento
proporcione
dentaduras completas que satisfagan las
necesidades del paciente. Es una tarea
difícil
dominar con maestría las habilidades
necesarias
para tratar al paciente como a un todo22.
Boucher,3 menciona que si las
dentaduras y sus
tejidos de soporte van a tener que
coexistir por
un tiempo razonablemente prolongado, el
odontólogo debe entender por completo la
anatomía macroscópica y microscópica de las
estructuras tanto de soporte como
limitantes
involucrados, porque ambas son básicas como
áreas de soporte de dentaduras. Un
entendimiento profundo de sus funciones
determinará 1) la colocación selectiva de
fuerzas
por las bases de las dentaduras sobre los
tejidos
de soporte y 2) la forma y extensión de los
bordes
de la dentadura, que deberá estar en
armonía
con la función normal de las estructuras
limitantes
alrededor de ellas. Con el fin de permitir
al
odontólogo producir un análogo de
laboratorio, o
modelo de trabajo, del área de soporte de
dentadura, la colocación adecuada de las
presiones selectivas en la base de la
dentadura y
la formación de sus márgenes son desarrollados
durante los procedimientos preliminares y
finales
de la impresión3.
El profesional debe mirar, y más que mirar,
debe
analizar y conocer todo ese complejo
anatómico
que se va a relacionar con las prótesis,
para saber
cómo actuar; que puede aprovechar, cuándo y
como; qué debe considerar elementos
negativos
y cuales elementos positivos; cuándo es
indispensable realizar cirugía preprotésica
y
cuándo no lo es. En una palabra, hacer un
pronóstico que podrá ser favorable, o
reservado.
En síntesis, y como concepto básico, el
operador
47
ODOUS CIENTIFICA Vol.
VIII, No 1, Enero - Junio 2007
debe tener en cuenta que su tarea es la de
confeccionar una prótesis completa; lo que
no
significa simplemente reponer dientes; su
responsabilidad es llevar a cabo un tratamiento
de ese desdentado total y su objetivo final
es,
volver a integrar un sistema orgánico que
ha
perdido su armonía como consecuencia de la
ausencia de las piezas dentarias4.
OBJETIVOS
Explicar los fundamentos anatómicos básicos
para el éxito del tratamiento en prótesis
totales.
Objetivos Específicos:
Detallar los elementos anatómicos del
maxilar
totalmente edéntulo.
Describir los elementos anatómicos de la
mandíbula totalmente edéntula.
RESULTADOS
Los tejidos protésicos son también llamados
terreno protésico, y que estos son la
unidad
biológica constituida por hueso y mucosa
adherida, que van a soportar el trabajo de
las
prótesis22.
Los tejidos protésicos para el Maxilar
Superior
son:
Mucosa que recubre los procesos óseos del
reborde alveolar y paladar duro, Reborde
residual,
Bóveda palatina, Paladar blando (zona
vibrátil),
Frenillo anterior (vestibular), Frenillos
laterales,
Papila incisiva, Rugosidades palatinas,
Rafe
medio, Foveólas palatinas, Zona del sellado
posterior (Postdamming), Tuberosidades
maxilares, Surco vestibular anterior, Surco
vestibular posterior, Surco ptérigomaxilar
o
hamular.
En cuanto al la Mandíbula se encuentra:
Mucosa que recubre los procesos óseos,
Reborde
residual, Frenillo labial, Frenillos
laterales, Frenillo
lingual, Surco vestibular anterior, Surco
vestibular
posterior, Línea oblicua externa, Línea
oblicua
interna, Papila piriforme, Surco lingual.
La misma autora señala que también se deben
considerar los tejidos Paraprotésicos, que
son
todos los tejidos circunvecinos al área
protésica
y que se relacionan directa o
indirectamente con
la prótesis total sin ser soporte de ella.
Los tejidos paraprotésicos del maxilar
Superior
son:
Paladar blando, Mucosa que recubre: Área
vestibular, labio superior, carrillo,
Músculos:
Mirtiforme, canino, orbicular de los labios
(Haz
superior) y buccinador (inserción
superior).
Los tejidos paraprotésicos de la mandíbula
son:
Parte posterior de la papila piriforme,
Lengua,
Piso de la boca, Mucosa que recubre: Área
vestibular, labio inferior, carrillo,
Músculos como
el Orbicular de los labios (haz inferior),
triangular,
cuadrado de la barba, borla del mentón,
buccinador (inserción inferior),
milohiodeo.
Se debe realizar una exploración intrabucal
minuciosa, donde la mucosa bucal debe ser
inspeccionada antes de hacer un examen
específico del área que va a servir de
apoyo de la
dentadura y de las estructuras contiguas.
El
odontólogo debe buscar lesiones anormales o
patológicas. Se debe examinar muy bien la
superficie interna de los carrillos y
labios, el
proceso residual, piso de la boca, paladar
duro y
blando y lengua22.
MUCOSA
Las bases de las dentaduras totales reposan
sobre la membrana mucosa, que sirve como
una
especie de cojín entre las bases y el hueso
de
soporte. La membrana mucosa está conformada
por dos capas, la mucosa y la submucosa.
En la cavidad bucal, la mucosa está formada
por
epitelio escamoso estratificado (con
frecuencia
queratinizado en su superficie exterior) y
una
delgada capa subyacente de tejido conectivo,
conocido como lámina propia.
La submucosa está formada por tejido
conectivo
de carácter variable, desde tejido alveolar
denso
hasta laxo, y también varía
considerablemente en
su grosor o anchura, dependiendo de su
localización en la boca. La submucosa puede
contener células glandulares, grasas o
musculares y suministra sangre y nervios a
la
mucosa. Cuando la membrana mucosa está
adherida al hueso, esta inserción ocurre
entre la
submucosa y la cubierta perióstica del
hueso3.
En cuanto a los tipos de mucosa bucal se
hablo
de:
Mucosa masticatoria: Se encuentran en el
paciente edéntulo en la cresta del reborde
residual, incluyendo la encía insertada
residual
adherida firmemente al hueso de soporte, el
paladar duro. Esta se caracteriza por una
capa
queratinizada bien definida.
Mucosa de revestimiento: Cubre la cavidad
bucal,
donde no está firmemente adherida al
periostio
del hueso. Forma la cubierta de los labios
y
mejillas, los espacios vestibulares, el
surco
alveololingual, el paladar blando, la
superficie
ventral de la lengua y la encía no
insertada que
se encuentra sobre las vertientes de los
rebordes
residuales. Normalmente está desprovista de
una
capa de queratina y se mueve libremente con
los
tejidos a los cuales se encuentra adherida,
a
causa de la naturaleza elástica de la
lámina
propia.
Mucosa especializada: Cubre la superficie
dorsal
de la lengua. Es queratinizada e incluye
papilas
especializadas sobre la superficie dorsal
de la
lengua.
Se debe evaluar el color de la mucosa, en
sus
diferentes tonalidades desde un rosado
saludable
hasta un rojo intenso. El eritema indica
edema
de diferente intensidad. Esto puede estar
causado
por una dentadura mal ajustada, una
infección
subyacente, un desorden sistémico como la
diabetes o por tabaquismo. Es importante
determinar la causa para poder eliminar el
irritante. Otros cambios de color que deben
examinarse son los causados por lesiones o
manchas pigmentadas; éstas varían desde un
tono café claro hasta café oscuro o azul.
También
se deben observar las manchas blancas, las
cuales con frecuencia son áreas
queratinizadas
causadas por la irritación de la dentadura.
Algunos autores5, 10,
11 indican,
que la confirmación
de la mucosa tiene gran importancia para la
adaptación y estabilidad de una prótesis, y
que la
salud de la misma depende, entre otras
cosas de
la alimentación, que debe ser rica en
vitaminas y
albúmina, y que lamentablemente la
alimentación
poca variada de los pacientes de edad
avanzada
tiene por ello un efecto negativo sobre los
tejidos.
Hacen hincapié en observar la calidad de
los
rebordes alveolares que ha sido sometidos a
fuerzas inadecuadas, o a la falta de
función de
los tejidos de soporte, pues la mucosa no
proporcionará una estabilidad adecuada para
distribuir las fuerzas oclusales de manera
saludable, además esta evaluación de los
rebordes alveolares inconsistentes inducirá
a
pensar en cual técnica de impresión será la
adecuada par ese caso en particular 4.
Es común encontrarse con mucosas alveolares
flácidas y que para ello se debe tener
conocimiento de los principios
prostodónticos y
de la anatomía bucal para poder manejar
dichas
dificultades2.
TAMAÑO DEL ARCO
El tamaño del maxilar y la mandíbula
determinan
el tamaño del asiento basal disponible para
la
dentadura. Mientras más grande sea el
tamaño,
mayor será el soporte; mientras más amplia
sea
la superficie de contacto, mayor será la
retención.
Se debe observar cualquier discrepancia en
el
tamaño del maxilar y la mandíbula, para de
esta
manera poder anticipar los problemas de
estabilidad protésica en el arco de menor
tamaño22.
Existen tres tamaños relativos entre ambas
arcadas8:
Tipo I: El maxilar y la mandíbula son del
mismo
tamaño.
Tipo II: La mandíbula es menor que el
maxilar.
Tipo III: La mandíbula es mayor que el
maxilar.
La división más favorable es el tipo I; le
sigue el
tipo III, y la más desfavorable es el tipo
II, pues
en ella la mandíbula realiza grandes
desplazamientos, y además ofrece menos
soporte y retención cuanto más pequeña es.
ALTURA DE LOS REBORDES
ALVEOLARES
Normal: Conservan una altura adecuada para
dar
soporte a la dentadura completa y resistir
sus
movimientos laterales.
Reabsorbidos: Aún conservan alguna
resistencia
al desplazamiento lateral de la dentadura.
Planos: Están completamente reabsorbidos.
Se evidencia que la eficiencia va de más a
menos,
desde el normal a reabsorbido y plano, que
es el
de peor pronóstico17.
En atención a la problemática de maxilares
con
rebordes atróficos, se describió un nuevo
método
de fabricación donde incorporaron con
presión
una matriz transparente de silicón en los
contornos externos de las dentaduras,
manteniendo las dimensiones apropiadas de
las
bases de resinas acrílicas con la finalidad
de
lograr una significativa reducción del peso
de los
contornos protésicos16.
FORMA DEL REBORDE
RESIDUAL EN
SENTIDO VERTICAL
En forma de U: Si es ancho y plano por
encima,
ofrece gran resistencia vertical.
En forma de V: Aún puede ofrecer cierta
resistencia vertical.
En borde de cuchillo: De borde muy estrecho,
afilado, sin ningún soporte vertical.
El de mejor pronóstico es el de forma en U,
y el
de peor pronóstico es el de borde de
cuchillo. Lo
ideal es que como mínimo haya de 8 a 12 mm
de
encía adherida17.
El contorno del borde varía mucho. Lo ideal
es
un borde alto con una cresta plana, con
lados
paralelos o casi paralelos; ya que este
tipo de
borde da un máximo soporte y estabilidad
(resistencia horizontal al movimiento). Con
el
tiempo, al resorberse el borde se puede
aplanar,
y tomar una forma de V o en filo de
cuchillo. Los
bordes en filo de cuchillo o con espículas
óseas,
tienen el peor pronóstico ya que son
incapaces
de resistir muchas fuerzas oclusales, por
lo que
presentan con frecuencia ulceraciones e
irritaciones22.
En este mismo orden de ideas, se realizo un
estudio acerca de la perdida del ajuste de
las
dentaduras completas en relación a la forma
de
la cresta ósea mandibular; donde
concluyeron
que existía una alta relación entre el
ajuste de las
mismas en relación a la altura de la cresta
ósea
mandibular6.
FORMA ANTEROPOSTERIOR
DEL
REBORDE
Puede ser cuadrada, en V o en forma de
ovoide
semicircular.
La cuadrada es la más favorable para
resistir los
movimientos de rotación de la prótesis. La
forma
de V la hace en menor grado que la anterior
y la
oval o semicircular es la que ofrece menos
resistencia y, por lo tanto, la de peor
pronóstico17.
Los arcos pueden ser cuadrados, ovoides o
estrechos y que los arcos opuestos no
necesariamente presentan la misma forma. La
forma del reborde residual influye en el
soporte
de la dentadura y tal vez, en la selección
de los
dientes. Si la forma del arco no es igual
en ambos
arcos, se puede prever que habrá dificultad
al
colocar los dientes22.
TUBEROSIDAD DEL MAXILAR
Es una zona de retención por excelencia, el
operador debe considerar la forma y el
tamaño
de ambas tuberosidades como elemento de
pronóstico. En caso de dimensiones o
retenciones
exageradas, habrá que recurrir a
procedimientos
de laboratorio para la elaboración de la
cubeta
individual o a la regularización
quirúrgica. En
cuanto al Surco Hamular, es el espacio
situado
entre la tuberosidad del maxilar y la
apófisis
pterigoidea del esfenoides, que permite en
algunos casos una sobrecompresión para
obtener
el sellado posterior. Las fibras más
inferiores de
la inserción superior del músculo
pterigoideo
interno o medial se inserta en la
superficie
postero-lateral de la parte horizontal del
hueso
palatino y en la tuberosidad del maxilar,
formando
así el surco hamular o surco ptérigomaxilar7.
FORMA DEL PALADAR DURO
Conocer la forma del paladar duro es de
gran
importancia debido a que este ayuda a la
retención y soporte vertical de la prótesis
completa
superior.
Este puede ser Plano, en U y ojival. El
paladar
duro plano es el de mejor pronóstico, ya
que está
en intima relación con la placa protésica;
la forma
en U o semicircular puede ofrecer
suficiente
soporte y retención, y la ojival es la de
peor
pronóstico17.
La bóveda palatina plana también es
desfavorable, por que casi siempre se
acompaña
de procesos alveolares reabsorbidos y
aunque la
retención es satisfactoria en dirección
descendente, cualquier fuerza lateral o
giratoria
da por resultado una resistencia deficiente
y
perdida de la retención22.
Aunque se ha demostrado que la forma del
paladar duro contribuye a la retención y
soporte
de las prótesis, otros autores han
demostrado que
al cubrir totalmente el paladar, los
pacientes ven
afectado el tiempo necesario para realizar
el bolo
alimenticio durante la masticación12.
PALADAR BLANDO
Su unión con el paladar duro determina la
longitud
posterior de la dentadura superior y sirve
para
dar el sellado posterior.
Lo que determina el pronóstico es el ángulo
que
forma con el paladar duro. Si uno es
continuación
del otro, ángulo de 180 grados, entonces
hay
varios milímetros en los que se puede
colocar el
sellado periférico posterior. Este es el de
mejor
pronóstico.
El paladar blando puede ir inclinándose y
cerrando
el ángulo, por ejemplo a 120 grados, lo que
hace
que cada vez la zona de sellado posterior
sea
más limitada y más difícil de localizar.
Si el paladar blando cae verticalmente, por
ejemplo cerca de 90 grados, la zona del
sellado
posterior es crítica y difícil de
localizar. Suele ser
un paladar blando que se mueve mucho cuando
el paciente habla o deglute, lo cual hace
que tenga
un pronóstico malo para conseguir el
sellado
posterior17.
En este mismo orden de ideas, se señala que
existen tres categorías de la configuración
del
paladar blando, los cuales se basan en el
grado
de flexión del paladar blando, con el
paladar duro
y en la amplitud de la zona del sellado
posterior.22
El paladar blando de clase I es horizontal
y tiene
poco movimiento muscular, esta es la
condición
más favorable ya que permite mayor
cobertura
de tejido para el sellado palatino. Está
asociado
a paladares duros planos.
El paladar blando de clase II se curva
hacia abajo
en un ángulo de 45 grados en relación al
paladar
duro y tiene un área de cobertura tisular
para el
sellado palatino menor. Se asocia con un
paladar
duro en forma plana, lo que permite obtener
un
mejor sellado posterior para compensar la
deficiencia de la forma palatina.
El paladar blando de clase III se curva
mucho
hacia abajo en un ángulo de cerca de 70
grados
en la parte posterior del paladar duro. Ya
que esta
es la relación más aguda del paladar blando
con
respecto al paladar duro, la musculatura
debe
hacer una mayor elevación para efectuar el
cierre
velofaríngeo, el espacio disponible para
cobertura
del sellado palatino posterior e mínimo.
Por
consiguiente, esta es la forma del paladar
blando
menos favorable. Este tipo de paladar se
asocia
normalmente con en paladar duro en forma de
V.
RELACIÓN DE LOS REBORDES
EN
SENTIDO HORIZONTAL
El reborde superior está encima del reborde
inferior y es el de mejor pronóstico.
El reborde inferior es más estrecho y más
corto
que el superior. Aquí el pronóstico es malo
y es
necesario que haya una articulación muy
bien
balanceada.
La mandíbula es mayor que el maxilar
superior.
Aquí suele haber pocas excursiones
mandibulares
y casi sólo hay apertura y cierre y es de
mejor
pronóstico que en el caso anterior17.
Al reabsorberse el maxilar, la cresta del
reborde
se mueve hacia arriba y hacia adentro, al
reabsorberse la mandíbula, la cresta del
reborde
se mueve hacia abajo, hacia delante, y
lateralmente ya que es más ancha en su
borde
inferior que en su borde oclusal. Esta
condición
puede ser más comprometedora en una
mandíbula prognata. Con esto se acentúa la
importancia de la colocación adecuada de
los
dientes para mantener la estética y reducir
al
mínimo el indeseable efecto de palanca13.
PARALELISMO DE LOS
REBORDES
Si los rebordes alveolares no son
paralelos, las
dentaduras tienden a deslizarse de su
soporte al
aplicárseles las fuerzas oclusales. Si son
paralelos
tienen buen pronóstico, y en caso contrario
el
pronóstico es malo19.
Si estos rebordes no son paralelos entre
sí,
permiten que se muevan las bases protésicas
cuando los dientes están en oclusión debido
a
una desfavorable dirección de las fuerzas15.
DISTANCIA ENTRE LOS
ARCOS
Si entre ambas arcadas existe un espacio
suficiente el pronóstico es bueno, cuándo
este
espacio está disminuido van a existir
problemas
para colocar los molares artificiales. El
de peor
pronóstico es el espacio aumentado15.
Es importante observar la distancia
intercrestal.
Un espacio excesivo causado por la
resorción
dará poca estabilidad y retención debido al
aumento del efecto de palanca, por su parte
una
distancia intercrestal pequeña dificulta la
colocación de los dientes y el
mantenimiento de
un espacio libre adecuado; sin embargo esta
condición aumenta mucho la estabilidad de
las
dentaduras ya que las superficies oclusales
de
los dientes están cerca del borde por lo
que se
reduce al mínimo el efecto de palanca, la
inclinación y las fuerzas linguales. Otro
factor a
considerar, de relevancia para superar la
inestabilidad de las dentaduras totales
inferiores,
es el de determinar a través del estudio de
los
tejidos que conforman el entorno oral, la
zona
neutra, que permitirá un enfilado acorde
con las
fuerzas musculares de cada paciente14.
RETENCIONES ÓSEAS
Son un problema para la estabilidad de la
dentadura, y hay que plantearse la
posibilidad de
tratamientos quirúrgicos. Son conocidos
como
Torus; si son pequeños no representan
problemas, pero hay que efectuar alivios
para no
sobrecargar el tejido delgado que los
cubre. Si
son de buen tamaño, la cirugía preprotésica
será
el tratamiento de elección. Por su parte
otros,
señalan que la mucosa que recubre a los
torus
es muy delgada y que muchas veces no
toleran
las presiones normales ejercidas por las
bases
de las dentaduras por lo que recomiendan
como
alternativas para superar la problemática
de los
torus en el maxilar, usar flancos
termoplásticos
con mayores propiedades elásticas, debido a
que
los mismos disipan con mayor éxito las
fuerzas
oclusales1.
INSERCIONES MUSCULARES Y
FRENILLOS
Se debe observar la posición de las
inserciones
musculares y frenillos en relación con la
cresta
de los rebordes. En raras ocasiones existe
una
inserción que está tan cerca de la cresta
del
reborde como para necesitar una corrección
quirúrgica, y así asegurar el sellado
marginal. Las
inserciones que se corrigen quirúrgicamente
con
mayor frecuencia son los frenillos maxilar
labial y
lingual mandibular9.
En este punto, es importante considerar el
ancho
del vestíbulo bucal, debido a que en
algunos
casos este se encuentra un poco disminuido,
es
por eso que se describe en un artículo que
el uso
de flancos flexibles en las dentaduras
completas,
con los que se pueden lograr menores
espesores
en vestíbulos estrechos y donde no se
compromete el sellado de las mismas13.
LA LENGUA
La lengua se agranda y fortalece si el
paciente
estuvo sin dientes o prótesis durante mucho
tiempo o usó una dentadura maxilar apoyada
solamente en los dientes anteriores. Esto
trae
problemas al momento de tomar la impresión
dental y contribuye a la inestabilidad de
la
dentadura. Una lengua voluminosa también
puede
tener falta de espacio por la base de loa
dentadura. Una lengua pequeña puede
facilitar
la toma de impresión dental pero arriesga
el
sellado lingual.
El movimiento de la lengua y la
coordinación
muscular son importantes por varias
razones: Los
movimientos propios de la lengua son
necesarios
en la toma de impresión dental para poder
hacer
el borde marginal, también son esenciales
para
estabilizar las dentaduras en la boca
durante las
actividades fisiológicas normales como el
habla,
la masticación y la deglución12.
La posición de la lengua es importante en
el
pronóstico de la dentadura mandibular22, clasificó
las posiciones de la lengua:
Clase I: La lengua descansa en el piso de
la boca
con la punta hacia delante y ligeramente
debajo
de los bordes incisales de los dientes
mandibulares anteriores.
Clase II: La lengua se encuentra aplanada y
ancha
pero la punta está en una posición normal.
Clase III: La lengua está encogida y
presionada
en el piso de la boca con la punta doblada
hacia
arriba, hacia abajo o asimilada dentro del
cuerpo
de la lengua.
La posición de la Clase I tiene el
pronóstico más
favorable, ya que el piso de la boca es lo
bastante
alto para cubrir el reborde lingual de la
dentadura
lo cual permite el sellado marginal.
PISO DE LA BOCA
El piso de la boca presenta una amplia
variación
en su anatomía y relación funcional con el
borde
del proceso alveolar. Si el piso de la boca
está
cerca de la cresta del reborde en la
posición de
reposos o la magnitud del movimiento es
mayor,
la estabilidad y retención de la dentadura
serán
deficientes. Las áreas de las glándula
sublingual
y milohiodea en el piso de la boca pueden
ser
muy altas y cercanas al borde alveolar por
lo que
en ocasiones se salen del borde y eliminan
el
surco alveololingual. Si estos tejidos no
se colocan
en su lugar por medio del borde de la
dentadura,
el pronóstico de la dentadura inferior es
malo. Del
mismo modo, el espacio retromilohiodeo
(Forma
la porción lateral de la garganta) puede
ser un
espacio a utilizar pero que es obliterado
total o
parcialmente por el movimiento de la lengua24.
Por su parte17, señala que cuanto más
alto es
este espacio, mejor pronóstico tiene la
dentadura
inferior en cuanto a retención. Si el
repliegue del
piso de la boca está al mismo nivel que la
inserción
del milohiodeo, la retención será casi
imposible.
LA SALIVA
La cantidad y consistencia de la saliva
afectará
la estabilidad y retención de las
dentaduras y el
confort con el cual el paciente la puede
usar.
En lo que se refiere a la intervención del
fluido
intermedio entre la placa y la mucosa,
factor
importante en la retención de las
dentaduras
completas; la saliva ha sido generalmente
comparada con el agua, y es un hecho
cierto,
especialmente en investigaciones
experimentales,
que el poder de fijación conseguido por la
adherencia, cohesión y tensión de la
superficie
del agua equivale a la de la saliva. De
allí su
importancia durante la planificación de una
prótesis completa19.
Si la saliva es normal en cantidad y
consistencia
es de buen pronóstico, si la cantidad de
saliva
fluida es mucha; se complica la toma de
impresiones, si por otro lado es espesa y
cuantiosa se forman verdaderos panes de
saliva
que no dejan asentar bien la dentadura y
que se
traduce en mal pronóstico y que si hay poca
saliva,
se disminuye la capacidad retentiva y puede
haber
dolor e irritación de las mucosas18.De acuerdo con
lo estipulado por muchos autores, algunos
señalan que existe la anatomía ideal o
condiciones óptimas de cada maxilar para
conseguir los mejores resultados en las
prótesis
completas17.
MAXILAR SUPERIOR
Reborde de forma cuadrada recubierto de una
membrana mucosa sana. No debe haber
retenciones óseas. Tuberosidades bien
definidas
sin tejido fibroso móvil o pendular.
Forma del paladar plano sin existencia de
torus.
Debe haber un vestíbulo bucal y labial bien
definido. El paladar blando debe ser de
tipo
horizontal. Inserciones musculares bajas.
MANDIBULA
Forma del arco cuadrado con mucosa sana y
sin
torusEl espacio sublingual anterior debe
ser
ancho. Debe haber encía adherida de 8mm
como
mínimo. Trígono retromolar firme y bien
definido.
Fosa retromolar alta. Inserciones
musculares
bajas.
DISCUSIÓN
Cuándo se va a construir una prótesis
completa
sea superior, inferior o ambas, lo primero
que se
debe realizar es un detallado y minucioso
estudio
semiológico; los dedos deben trasmitir
todos
aquellos detalles que la vista no alcanza a
distinguir. Hecho el estudio facial que
revelará la
presencia o no de anormalidades, se comienza
con el estudio total de la cavidad bucal;
apreciándose la tonicidad y desplazamiento
de
los músculos labiales para prevenir al
paciente
de las posibles molestias durante la toma
de las
impresiones, para luego conocer los
elementos
anatómicos del terreno protético.
Las dentaduras completas son mantenidas en
posición por medio de coordinación muscular
y
las fuerzas físicas de adhesión, cohesión y
tensión
superficial interfacial; las cuales, a su
vez,
dependen de la adaptación de la dentadura a
las
estructuras de soporte y circundantes de la
cavidad bucal edéntula. Para que esta
adaptación
sea eficaz, los procedimientos usados en la
fabricación de dentaduras artificiales
deben
corresponder a la anatomía básica de los
rebordes residuales; pero es de igual
importancia
que los procedimientos utilizados se
adecuen a
las variaciones individuales dentro de la
boca de
cada paciente.
Por otro lado, si el odontólogo no hace un
esfuerzo
por minimizar y reconocer los cambios en la
cavidad bucal, se corre el riesgo de
iniciar una
pérdida de las condiciones bucales
favorables
necesarias para el diseño de una prótesis
total
exitosa.
Con el incremento de la longevidad de la
población de la tercera edad, se debe
pensar en
un incremento de la vida útil de las
dentaduras
totales que se confeccionan, esta reflexión
motiva
a detenerse en los cambios sufridos por los
tejidos
involucrados en el entorno oral donde
funciona
este tratamiento protésico, destacando que
de no
hacer un buen diseño y una excelente
distribución
de las fuerzas en consonancia con los
tejidos
remanentes, tendremos unos rebordes
alveolares
cada vez más empobrecidos.
La técnica de la confección de las
dentaduras
totales, no debería tener más dificultad
que el alto
nivel de destreza manual requerido para
realizar
un tratamiento rehabilitador con prótesis
fija, la
mayoría de los autores20, 21 abocados a este tema
piensan que en la confección de una
prótesis total
los conocimientos adquiridos previamente y
la
experiencia técnica son más relevantes, un
entrenamiento efectivo y adecuado basado en
el
conocimiento de la anatomía y fisiología de
los
tejidos y estructuras que soportan y están
en
contacto con la prótesis, y los materiales
con los
cuales están realizadas, dará a los
profesionales
de la odontología un gran oportunidad de
construir
dentaduras exitosas.
Desafortunadamente muchos profesionales han
perdido el interés en realizar prótesis
totales,
asumiendo que es una tarea compleja y
tediosa,
este articulo plantea la posibilidad a
través del
estudio detallado de la anatomía del
terreno
protésico obtener herramientas sólidas que
faciliten el camino para utilizar las
técnicas
adecuadas adaptadas a las condiciones
bucales
individuales de cada paciente, y así
brindar al
paciente un tratamiento efectivo a largo
plazo.
CONCLUSIONES
Las dentaduras completas contribuyen a que
el
paciente desdentado conserve o recupere su
salud general, manteniendo el sistema
estomatognático en condiciones de
normalidad.
Se deben construir prótesis completas que
no
interfieran con la actividad muscular, que
sean
funcionalmente estables y cómodas para los
pacientes.
Para la construcción de prótesis completas
interesa conocer el entorno bucal, o sea,
los
tejidos blandos sobre los que descansa la
dentadura, el hueso que soporta estas
estructuras, la saliva, los músculos que lo
rodean
y de estos, sobre todo la lengua.
Se hace imperante además, tener
conocimiento
de los materiales de impresión
odontológicos para
complementar el éxito de las prótesis completas.
El éxito en el tratamiento del desdentado
total
muchas veces está más en lo que hagamos
antes
de empezar la construcción de las prótesis
que
en la técnica que se utilice.
Al construir una dentadura completa, se
persigue
comodidad, función, estética y fonética,
pero es
evidente que no se puede conseguir en el
mismo
grado en todos los pacientes; dependerá de
sus
condiciones anatómicas, bucales generales y
de
su estado psicológico.
Es importante que dentro de las historias
clínicas
se guarde un espacio para reflejar todas
las
características anatómicas de los maxilares
presentes en los pacientes, mediante la
utilización
de gráficos o diagramas como el de Uhlig.
Figuras
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