LÍNEA 0 ANATÓMICA O LÍNEA DE INSERCIÓN: Es la línea que divide la zona estacionaria y la movible de la zona chapeable en el desdentado total. A lo largo de ella se insertan los frenillos, ligamentos y músculos paraprotéticos recubiertos por la mucosa bucal de los maxilares, participando activamente de la retención o desplazamiento de la prótesis.
ZONA ANATÓMICA DE CONTORNO: En el desdentado total es la porción de mucosa que queda inmediatamente por encima de la línea de inserción y que forma parte de la vertiente maxilar del surco. Dicha zona debe ser completamente recubierta por las alas vestibulares de una prótesis.
En el maxilar superior se relaciona con estos elementos: por delante con el labio superior; lateralmente con los carrillos y posteriormente con la apófisis pterigoides (surco hamular) y el velo del paladar. La superficie del flanco vestibular esta en vinculación con la cara interna del labio y del carrillo merced al surco yugal, surco vestibular superior (labial o geniano).
En el maxilar inferior están en relación con el labio hacia delante y lateralmente con los carrillos, conformando el surco yugal o surco vestibular inferior y el piso de la boca en la parte anterior, determinándose la formación del surco lingual
ZONA DE CONTORNO DEL MAXILAR SUPERIOR
Describiremos las características del surco vestibular superior, del surco hamular y del velo del paladar. Partiendo de la línea media hacia atrás y afuera, los próximos elementos:
* Frenillo medio labial superior: situado justo en la línea media del surco vestibular superior, es una formación fibrosa que forma un pliegue que une la cara interna del labio superior con el reborde del vestíbulo de la boca insertándose fuertemente en el periostio y cuanto mayor es el grosor, el cordón fibroso se insertará mas cerca de la cresta del reborde. Es un elemento solidario con el labio ya q desciende junto con este y hace descender con el surco del vestíbulo.
Tiene gran importancia a la hora de confeccionar una prótesis removible este frenillo, ya que se deberá tomar en cuenta que si no se respeta, al descender el frenillo hará bajar el fondo de surco y esta desplazara la prótesis hacia abajo. Un mal intento de retenerla a la fuerzalastimara el frenillo del paciente. Para evitar molestas en el paciente se deberá realizar en el reborde superior de la prótesis, en la unión de las alas laterales, que coincide con la línea media de los incisivo centrales superiores, en este lugar se hará un recorte triangular abierto hacia arriba, que llamaremos alivio.
* Músculo mirtiforme: De forma de cuadrilátero aplanado y ubicado a continuación del frenillo medio superior, nace de la parte inferior de las fositas mirtiformes y de la eminencia alveolar del incisivo lateral, se dirige hacia arriba para insertarse en la cara profunda de la piel que reviste el subtabique y el borde posterior del orificio de las narinas. Las fibras externas del mirtiforme se continúan con las fibras posteriores del transverso de la nariz.
Acción: abatir el ala de la nariz y retrae transversalmente el orifico de las narinas.
En nuestro campo podemos extender los bordes de la prótesis y en algunos casos con extrema atrofia soportara la extensión de la misma.
* Haz incisivo del semiorbicular superior: Por dentro en el borde externo de la fosita mirtiforme hasta el surco vestibular superior.
Acción: Tiene varias, como por ejemplo, oclusar la boca, contraer los labios y vaciar el surco vestibular. Pudiendo esta última acción desplazar hacia abajo junto con el labio la prótesis.
* Espacio celular : Un espacio sin inserciones musculares, ligamentosas ni fibrosas apto para poder extender los flancos de la prótesis.
* Músculo canino: Aplanado y cuadrilátero, que s extiende desde la fosa del mismo nombre, que se encuentra por detrás y por encima de la eminencia canina y llega hasta la base de la apófisis ascendente del maxilar superior, desde aquí luego se dirige hacia atrás, abajo y afuera, que disminuye y pasa por el surco vestibular al llegar a la comisura labial va diferenciando fibras tendinosas que integran el modiolus y parecen continuarse hacia abajo con las fibras del triangular de los labios.
Acción: en combinación con otros músculos eleva la comisura hacia arriba, lo que deja al descubierto el canino y da un aspecto de cara de ira o amenazadora. Al llevar la comisura hacia arriba y adentro contribuye a aplicar el modiolus contra el flanco de los rebordes, por lo mismo que Coscolla Rodriguez aconseja no dar demasiado grosor al borde del aparato protético, para que así el músculo pueda moverse libremente con un desplazamiento adecuado y no ocurran demasiados inconvenientes.
Cuando su trabajose sincroniza con el triangular ayuda con la acción del orbicular de los labios llevando a la comisura hacia los rebordes, sin elevarlos, cuando la cincha formada por el triangular y el canino, que se comporta como un músculo digástrico actúa simultáneamente en ambos lados, acercan la comisura a la línea media proyectando ambos labios hacia delante, en las dos circunstancias mencionadas, la acción del complejo canino-triangular produce un descenso del surco superior y un ascenso del inferior.
Si bien la inserción del canino se registra en un plano superior en relación con la posición del limite de los tejidos móviles y estacionarios, se han registrado casos en donde sus fibras participan de la formación del frenillo lateral.
* Frenillo lateral superior: Son repliegues mucosos y fibrosos pares y prácticamente simétricos que presenta la mucosa del vestíbulo bucal, a la altura d los premolares originado por el músculo canino al pasar desde el plano óseo a la cara profunda del orbicular de los labios, su desarrolloes habitualmente menor que el del medio y generalmente no es único sino múltiple. Cuando su desarrollo es grande o su inserción muy baja, puede requerirse la cirugía preprotética en el desdentado total.
* Músculo buccinador: Este es un músculo, de forma rectangular, su mayor eje se encuentra en la parte antero-posterior, forma la parte más importante de las carrillas o mejillas, es un músculo aplanado, sus fibras centrales son mas amplias que las periféricas, en los cortes frontales parece una c abierta hacia adentro, su altura está marcada desde una a otra apófisis alveolar y su longitud va de la comisura hasta la región retromolar.
Inserciones:
a) En la tabla externa de la apófisis alveolar del maxilar superior a nivel de los molares.
b) Cresta alveolar de los molares inferiores y en la parte mas posterior de la línea oblicuo externa, fosa retromolar.
c) Hacia atrás en el ligamento pterigomaxilar o aponeurosis, buccinatofaringea, otras fibras se pierden en el tendón del temporal y en el constrictor superior de la faringe, a partir de estos sectores de origen, las fibras musculares convergen hacia el plano interno de la comisura bucal, para entrecruzarse con los músculos canino, cigomato mayor y el triangular, terminando en la cara profunda de la piel y mucosa.
Acción: este músculo se encuentra ensanchando el diámetro transversal de la boca, carrillos inflados y produce modificaciones posicionales en ambos surcos vestibulares, descendiendo el superior y ascendiendo el inferior.
Cuando el borde de una prótesis es muy largo puede provocarse una lesión en la mucosa, muy acentuada por efecto de la acción del pterigoideo.
Este músculo también tiene como acción, cuando se contrae, de comprimir el contenido sólido o liquido de la cavidad bucal y luego facilita el traslado a la faringe ( deglución). Si las mejillas están distendidas por el aire, se condiciona al acto de soplar o silbar, además ayuda a enviar hacia atrás la comida y así continuar con la masticación.
Cuando la boca se encuentra vacía y el orbicular relajado, la contracción del buccinador tracciona hacia afuera las comisuras, lo que logra que el orificio bucal se agrande en sentido transversal lo que genera en las mejillas pliegues cutáneos arqueados a concavidad comisural ( músculo de la risa franca ) comprobamos la acción del buccinador, en los estados de amargura, de resignación y llanto, como también en algunas sonrisas ( forzadas o reprimidas ) músculo de la ironía.
Podemos decir entonces que el buccinador es un músculo polifacético, que se contrae en varios estados de animo y la expresión de el también comprende a otros músculos de la cara que participan los músculos del rostro.
* Surco hamular: En esta región se registra el paso del borde superior del buccinador, que va en dirección de la aponeurosis buccinato-faringea, en su inserción en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides.
* Velo del paladar: Es un tabique móvil (músculo membranoso), que prolonga la bóveda palatina hacia abajo y hacia atrás, separando la porción nasal de la bucal de la faringe. El velo del paladar, es de forma cuadrilátera y su medida es de 4cm de longitud y 1 cm. de grosor (medidas aproximadas).
El velo del paladar presenta dos caras y cuatro bordes: la cara antero inferior (cóncava y lisa)
Y presenta una saliente medio antero posterior que prolonga en el velo el rafe de la de la bóveda palatina, y la cara posterior se continúa con el piso de las fosas nasales. El borde anterior se confunde con el borde anterior de la bóveda palatina. el borde lateral esta unido con la parte inferior de la apófisis pterigoides y al gancho del ala interna, se suele confundir con las paredes laterales de la faringe. Por otro lado el borde posterior que presenta en la parte media una prolongación, la úvula a cada lado, con dos repliegues, anterior y posterior los pilares del velo del paladar.
El pilar anterior se desprende de la cara anterior del velo cerca de la base de la úvula. Se inclina hacia fuera, abajo y adelante, terminando en el borde lateral de la lengua, en la unión de la porción bucal con la porción faringea de este borde, los pilares anteriores, la úvula y la base de la lengua.
En los pilares posteriores nace de la parte posterior de la bese de la úvula, por debajo y por detrás del pilar anterior. Se dirige hacia fuera, abajo y atrás perdiéndose en la pared lateral de la faringe.
Los pilares posteriores sobrepasan hacia adentro a los anteriores, por eso son visibles por el orificio bucal.
La importancia protésica del este es que si sobrepaso los limites de la prótesis provocaría nauseas, independiente de la molestia que el mismo daría.
ZONA DE CONTORNO DEL MAXILAR INFERIOR
* Frenillo labial medio inferior: El frenillo es un tejido de fibras, comúnmente tiene forma de medialuna. Este esta ubicado en la línea mediadle surco vestibular, es decir esa forma semilunar se prolonga desde la pared del vestíbulo con la cara interna del labio.
Este frenillo se inserta de la línea media de las crestas alveolares por debajo de la encía libre y adherida .Esta presentado el frenillo en forma perpendicular por ende es un músculo tope.
La importancia de el con respecto a una prótesis es que el frenillo trabaja en conjunto con el labio (en ente caso el inferior), por lo tanto cuando en una prótesis no se respeta al frenillo no solo será molesto y doloroso para el paciente sino que también irrita la zona del frenillo y provocara que la prótesis descienda.
* Borla de la barba o del mentón: El músculo borla del mentón es un músculo que se inserta en el maxilar inferior o mandíbula (hueso de la c, impar, central y asimétrico, en forma de herradura, formado por la unión de los dos huesos que forman una hendidura llamada apófisis mentoniana) por tanto se entiende que este es un músculo que esta ubicado en la barba, son dos pequeños haces situado a cada lado de la línea media, esta colocado en el espacio triangular que delimita el músculo depresor del labio inferior a ambos lado de la línea media, en el espacio triangular comprendido entre los dos recuadros del mentón. Este músculo es de forma cilíndrica y se extiende unos 7 mm.
Este músculo se inserta por arriba del maxilar inferior por debajo de las eminencias incisivas y caninas, debajo de las encías; por debajo de la piel de la barbilla, es mas se inserta en la piel del mentón. Su inserción es de tipo perpendicular por ende se lo coincidiera al músculo, músculo tope.
La importancia protésica que tiene el mismo es de disponerla labio inferior hacia abajo y afuera, de manera tal que a la vista del hombreno se note la falta de dientes produciéndose una elevación en el surco, al respetarse el espacio correcto al construir una prótesis conseguiré que no se me desplace ni se salga, independiente de la molestia del paciente.
* Músculo orbicular de los labios: Es uno de los músculos principales, como todo orbicular, rodea, por lo que podemos decir que es un músculo de forma elíptica ubicado en el espesor de los labios. Posee una extensión de aproximadamente 7.5 mm.
Su inserción en la boca es un poco mas baja que la de la borla del mentón, en la capa profunda de la comisura labial, a ambos lados, está reforzado por el músculo compresor del labio. Se ubica a nivel del incisivo lateral y el canino, en la fosita mentoniana, inervado por los filetes bucales inferiores y superiores del facial.
Acción: Presenta fibras que son marginales y que están en el borde de los labios, y fibras que son periféricas. Las marginales al contraerse se encargan de comprimir los labios hacia los dientes. Las periféricas, en cambio, estiran la boca hacia delante efectuando el acto de besar o de silbar.
* Músculo triangular de los labios: Es un músculo ancho y delgado que va desde la línea oblicua externa de la mandíbula hasta la comisura labial. Cubierto por piel, cubre al músculo cuadrado de la barba, al músculo orbicular y al músculo buccinador.
Se encuentra inervado por los filetes mentonianos de rama cervicofacial del facial.
Acción: baja la comisura labial, es decir, depresor de la comisura, y la lleva hacia fuera y abajo. Es conocido como el músculo del llanto ya que refleja sentimientos como el del desprecio, disgusto, tristeza, llanto, etc.
Si bien los aparatos protésicos no alcanzan a llegar a este músculo, estos pueden influir si la prótesis se encuentra sobreextendida.
* Músculo cuadrado de la barba: Su forma es aplanada y delgada, se encuentra situado, como se ha mencionado anteriormente, por debajo del músculo triangular de los labios y su inserción es en el tercio interno de la línea oblicua externa de la mandíbula, por encima de la inserción del triangular. Se dirige adentro y arriba, en sentido contrario al triangular. Termina en la piel del labio inferior.
Se encuentra inervado por los filetes mentonianos de rama cervicofacial del facial.
Acción: tirar hacia abajo y afuera la mitad correspondiente a la parte inferior del labio, es decir, eversión (dar vuelta) del labio.
Debe tenerse en cuenta, al igual que en el músculo triangular, que si la prótesis se encuentra sobreextendida puede llegar a ocasionar inconvenientes con este músculo.
* Frenillo lateral: Es un frenillo múltiple pero de una dimensión mucho más reducida que la del frenillo medio labial superior aunque de todas formas debe ser considerado a la hora de realizar una prótesis. Se encuentra ubicado por detrás de la inserción del músculo Canino.
* Fosa retromilohioidea: También llamada fosa retroalveolar de Neil. Es un área que asume gran importancia en prostodoncia ya que alli es donde debe funcionar el borde de las dentaduras completas, para obtener un adecuado sellado periférico y una prótesis confortable en su uso. Une el surco posterior con el lingual y limita posteriormente en el palatologloso.
* Espacio celular: Como vimos anteriormente este espacio es libre de inserciones, contribuyendo a la prolongación de bordes protésicos. Situado por detrás de las fibras del triangular y hacia delante con respecto del buccinador, en el lugar de la porción que en el maxilar dentado corresponde a premolares y primer molar, donde se encuentra el agujero mentoniano, y se la conoce en anatomía quirúrgica como el cuadrilátero de Chompret-L´Hirondel.
* Inserción inferior del músculo buccinador: Ya comentadas como elemento paraprotético en el maxilar superior.
* Surco posterior: Es la porción donde se relaciona el surco vestibular y el surco lingual, por detrás de la papila piriforme.
Pliegue de mucosa que se puede visualizar con la boca entreabierta , y por donde se realiza el pasaje del buccinador, que llegando al plano lingual va a insertarse en la aponeurosis buccinatofaringea para dejar hacia atrás el masetero y al tendón del temporal.
* Fosa retromilohioidea o retroalveolar de Nell
* Músculo constrictor superior de la faringe:Músculos planos y delgados, incurvados, que unidos con el lado opuesto forman un canal muscular cóncavo anteriormente separado de la mucosa por la submucosa.
El constrictor superior de la faringe nace de la parte inferior del borde posterior y del gancho de la apófisis pterigoide (porción pterigofaringea), del rafe pterigomandibular que lo separa del buccinador (porción bucofaríngea) y de la extremidad posterior de la línea milohioidea (porción milofaringea). Las fibras inferiores del músculo se unen en una haz delgado (porción glosofaringea o músculo faringogloso) que se prolonga anteriormente sobre el borde de la lengua.
Las fibras del constrictor superior de la faringe realizan una trayectoria curvilíneo posteromedial, las superiores siguen una dirección un poco transversal y las inferiores algo más oblicuas inferiormente. Terminan entrecruzándose en la línea media con los del lado opuesto, formando una lengüeta ascendente fijada al tubérculo faringeo.
Su relación con el buccinador hacia atrás, y entre el buccinador y el orbicular de los labios hacia delante, formando un complejo muscular llamado Complejo orbico-buccinatofaringeo trabajando Sinergicamente en los movimientos de la masticación y deglución.
Su importancia protésica se marca por la \s modificaciones que produce en la posición del ligamento pterigomaxilar.
* Músculo milohioideo: Músculo ancho, aplanado y delgado, que se extiende transversalmente desde la cara media de la mandíbula al hueso hiodes y al rafe medio milohioideo.
En la parte superior se encuentra insertado a través de fibras cortas tendinosas a lo largo de toda la línea milohioideo, las fibras a anteriores son muy cortas y casi horizontales, su longitud aumente de anterior a posterior, volviéndose progresivamente mas oblicuas inferomedialmente. Tanto las fibras anteriores como las medias terminan en un rafe tendinoso medio que va desde la mandíbula al hueso hioides, y las posteriores se insertan en la cara anterior del hiodes, inferiormente al genihioideo y a lo largo del borde inferior del hueso.
Ambos milohioideos unidos por el rafe medio desde la sínfisis mandibular hasta el hueso hiodes forman en conjunto un tabique muscular sobre el que reposan en la parte media los genihioideos, en la parte superior la lengua y a los lados las glándulas sublinguales.
Su acción consiste en elevar el hueso hiodes y la lengua.
* Músculo geniogloso y frenillo lingual: Posee forma de abanico aplanado transversalmente. Insertado anteriormente, por medio de fibras tendinosas cortas, en la en la espina mentoniana superior. Desde allí sus fibras radiadas van en dirección al dorso de la lengua, las fibras anteriores van hacia el vértice de la lengua incurvadas superoanteriormente, las fibras medias se desvían hacia la mucosa del dorso de la lengua y a la aponeurosis lingual, las fibras inferiores terminan en el borde superior del cuerpo del hueso hioides. Este músculo es separado del lado opuesto por una delgada capa de tejido celular, a veces cruzada en las cercanías del septo por fibras entrecruzadas de ambos músculos en la parte inferior.
Las fibras inferiores del geniogloso desplazan el hueso hioides y la lengua superoanteriormente, las medias atraen también la legua anteriormente, y las anteriores retraen el vértice de la lengua inferoposteriormente. Cuando se contrae totalmente, el geniogloso retrae la lengua hacia el suelo de la boca.
Los frenillos linguales son un repliegue de tejido de mucosa medial, de estructura fibrosa que se extiende desde la extremidad posterior del canal o de la cresta media a la parte media del surco alveololingual.
Su importancia protésica es más notable en cuanto mayor sea la reabsorción del reborde residual.
Habiendo ubicado, reconocido, y verificado los elementos anatómicos que forman el grupoParaprotetico descrito anteriormente : la línea 0 anatómica , línea 0 funcional , zona anatómica de contorno, zona de contorno del maxilar superior, zona de contorno de la mandíbula y todas las inserciones de músculos , frenillos y ligamentos en orden desde la línea media hacia atrás y afuera , todos de igual importancia deberemos tener en cuenta primero el tiempo trascurrido desde la perdida de piezas dentarias ya que cuanto mas largo sea el periodo carente de las mismas mayor será la absorción ósea y mas cerca estarán las inserciones y masas musculares del reborde , en consecuencia conseguiremos menos espacio para la retención protésica
Decimos entonces que siguiendo la línea 0 anatómica- ó línea de inserción en teoría nos encontraremos con una línea festoneada , disminuyendo la longitud de los flancos protésicos cuando nos encontramos con alguna inserción muscular o frenillo para que la prótesis no se desplace hacia abajo y preservando los tejidos blandos de la cavidad bucal de los que nos valdremos como elementos fundamentales de retención y pudiendo extendernos longitudinalmente sobre los mismos flancos cuando la inserción se encuentre a mayor distancia del reborde o donde encontremos un espacio celular libre, es decir , sin inserciones.
Los bordes protésicos deberán presentar su contorno reflejado en una línea congestiva a lo largo de la mucosa correspondiente , donde una mala confección en un punto o en una porción , puede ulcerar la mucosa bucal del paciente , entonces deberemos reducir el borde a fin de encontrar un buen limite de tolerancia en la zona de extensión .
En las prótesis inferiores podremos valernos de la lengua como elemento de retención ya que su importancia en la retención y estabilidad de las prótesis es decisiva.
Debemos tener bien en claro que la anatomía odontológica de cada individuo es única, y prestaremos especial atención a su conformación anatómica para la restauración protésica ya que si está correctamente confeccionada contribuirá a una buena retención y mayor durabilidad.
A continuación detallaremos algunos de los puntos que un protesista debe tener muy en cuenta a la hora de confeccionar una dentadura:
*Retención: depende de factores físicos como presión atmosférica, adhesión y otros biológicos como de los elementos paraproteticos. Es la relación perfecta entre prótesis y organismo, para la misma no sea desplazada.
*Estabilidad: una vez entendido que los tejidos blandos son los que van a retener los aparatos protésicos, debemos hacer una buena adaptación a la prótesis con el fin de evitar el desplazamiento. Y ubicando antes la zona chapeable, que es la zona donde debe asentarse la prótesis ya estudiado el buen estado de los tejidos blandos.
*Soporte: en este campo es el hueso a través de la encía, por estar recubierto de la misma, el que soporta la presión de las fuerzas masticatorias.
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